■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제40호의3서식] <개정 2019. 12. 20.>

(앞쪽)

신고번호 제       호

물놀이형 수경시설 신고증

신고인

시설명

성명(대표자)

주소

(전화번호:               )

시설 주소

(전화번호:               )

시설 종류

[ ] 바닥분수, [ ] 일반분수, [ ] 벽면분수(폭포 등), [ ] 실개천형, [ ] 연못형, [ ] 기타

운영 주체

[ ] 국가, [ ] 지방자치단체, [ ] 공공기관

[ ] 민간  (시설구분: [ ] 공공보건의료 수행기관, [ ] 관광지ㆍ관광단지,

[ ] 도시공원, [ ] 체육시설, [ ] 어린이놀이시설,

[ ] 공동주택, [ ] 대규모점포)

시설 설치완료(예정)일

최초 가동개시(예정)일

연중 운영기간

개월(   월 ∼   월)

바닥면적

m2

용수 종류

[ ] 수돗물(  %), [ ] 지하수(  %), [ ] 하천수, [ ] 계곡수(  %), [ ] 기타(   )

* 기타는 종류 명시, 중복 체크시 비율 명시

저류조 용량

m3

저류조 청소주기

여과기 설치여부

[ ] 설치(종류:              처리능력:          m3/일), [ ] 미설치

소독 방법

1. [ ] 염소계(           ), [ ] 오존, [ ] 자외선, [ ] 기타(    )

2. [ ] 소독기 설치, [ ] 미설치

「물환경보전법」 제61조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제89조의2제2항에 따라 물놀이형 수경시설의 설치ㆍ운영을 신고하였음을 증명합니다.

년      월      일

시ㆍ도지사 유역(지방)환경청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)]

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<변경사항>
일자		내용		확인
<처분사항>
일자		내용		확인