붙임5

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

○ 대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

○ 공적내용

- (예시) 본인이 공적내용이 이상이 없음을 확인하였음

이중표창 등	범죄경력	산업재해	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의 야기 (일시⋅내용)
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)

○ 표창 추천제한 본인 확인(대상자 본인 직접 체크)

※ 추천제한 확인 내용
▣ 추천제한 ❍ 체납기간·금액 상관없이 세금을 체납중인 자 또는 단체 모두 제한 ❍ 모든 범죄에 대해 사형, 무기, 1년 이상 징역·금고의 형을 받은 자 가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자 나. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자 다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과 하지 아니한 자 라. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자 마. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자 바. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자 사. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자 ※ 표창 당사자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당 여부를 확인 및 신고하도록 의무 부여하고, 미신고 시 취소 가능 ▣ 관련법 위반 여부 확인 ①「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원 - 최근 3년 이내 1회 이상「산업안전보건법」제9조의2, 같은 법「시행령」제8조의4 에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천 제한 ※ “임원”이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자 ②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중 (한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장) - 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주 로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자 ※ 표창추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천가능 ④ 추천일 당시「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체

추천제한 사항 조회결과 본인은 결격사유가 없음을 확인하였으며,

해당 결격사유 미신고 시 표창이 취소된다는 것을 확인하였습니다.

성 명	홍길동	(서명)	본인 서명

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2020.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당자, 확인자는 부서장