<서식 1>

(앞쪽)

「서울시 인증 데이케어센터」 인증 신청서
신 청 인	①성명(대표자 또는 설치자)						②법인·단체명
	③주 소		(전화 : )
시설개요	④명 칭								⑤설치일				(인가번호 : )
	⑥소 재 지		(전화 : )
	⑦시설장 성명							⑧주민등록번호				-
	⑨이 용 정 원		명 (현원: 명)
	⑫시 설 소 유		자가					임차시설 (천원)										기 타
								월임차료 :
⑬시설설비	거 실	㎡			작업 및 일상동작훈련실					㎡					대 지				㎡
	침 실	㎡			식당 및 조리실					㎡					세면장 및 목욕실				㎡
	사 무 실 (의료 및 간호사실)	㎡			화장실					㎡					기 타
⑭종사자 (명)	총 인 원	시설장		사회복지사		간호(조무)사					물리(작업) 치료사			요양보호사		취사부				기타
위와 같이 「서울시 인증 데이케어센터」를 신청함과 동시에 「서울시 인증 데이케어센터」로 인증을 받은 후에는 서비스의 질적 수준을 유지하면서 제 인증조건을 이행하고 위반시에는 인증 취소 등 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 년 월 일 신청인(시설장) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류																	수 수 료
																	없 음
1. 시설․종사자현황(임용일, 자격구분, 총경력 등) 2. 사업계획서(사업목표, 시설현황, 주요사업 및 프로그램 등에 관한 기술서)

(뒷쪽)

※ 신청안내

신 청 자 격	노인복지법에 의해 설치된 주 ․ 야간보호시설중 서울형 데이케어센터 제 규정에 따라 운영할 수 있는 시설
제출하는 곳	구청장에게 제출하시면 서울특별시장에게 접수됩니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	경유기관	처리기관
	자 치 구	서울특별시

접  수

접  수

검  토

추    천

현장확인

(실사단)

심의

(위원회)

신청서 작성

통  지

인증결정

<서식 2>

서울시 인증 데이케어센터 종사자 현황

년   월 현재

연번	직 종	성 명	임용일	자격구분	총경력 (년-월)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 직종은 시설장, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사무원, 조리원 등 모든 종사자에 대하여 작성

* 총경력은 개월 수까지 산정(3년 5개월인 경우 3-5로 표시)

<서식 3>

『서울시 인증 데이케어센터』 사업계획서

Ⅰ. 사업목표

Ⅱ. 시설현황

Ⅲ. 주요사업

Ⅳ. 세부 운영계획

Ⅴ. 특기사항

※ 세입․세출내역 : 별첨

<서식 4>

야간운영 세부추진 계획서

Ⅰ. 시설보강 계획

Ⅱ. 인력운용 계획

Ⅲ. 프로그램 운영계획

Ⅳ. 수요자 확보 방안

- 야간이용 수요조사 및 실제 이용자 확보한 시설에 대하여 인증

Ⅴ. 특기사항