<별표1> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입, 신청인 서명 또는 도장 포함 제출

2018년 제7회 인구의 날 유공자 추천서
신청인	성명(단체명)
	이메일주소				전화번호
	주소				휴대전화번호
2018년 제7회 인구의 날 유공자를 붙임과 같이 추천합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
보건복지부장관			귀하
신청인 제출서류		공적조서 1부 공적조서 증빙서류 1부

<별표 2>

포상대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명	생년월일	훈 격
1	(사)○○○단체	○○○	홍길동	55.12.03	훈장
2					포장
3					대통령표창
4					국무총리표창
5					장관표창

※ 훈장, 포장, 대통령표장, 국무총리표창, 장관표창 등 훈격순으로 작성 바람

※ 소속, 직위(직급) 및 성명은 포상 및 표창장에 표기되므로 정확하게 기재

<별표 3>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	○○○○○	국장	홍길동 (哄佶同) **************	30년 08월 (훈장)
2
3

<별표 4> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공    적    조    서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소					주소는 반드시 도로명 주소로 기입
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간, 예시 15년10월)
								1	5	1	0
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 직인
주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항(2,000자 이상)
* 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진 절대 사용금지)

공    적    조    서(단체용)

(1) 단 체 명
(2) 주 소		주소는 반드시 도로명 주소로 기입
(3) 대표자 인적사항		성 명		(한글) (한자)
(3-1) 주민등록번호 및 주소												-	(주소)
(3-2) 연락처		(집전화) (휴대폰) (e-mail)
(4) 공적요지 (50자내외)									(5) 공적기간
(6) 추천훈격											(7)추천순위
조 사 자
(8) 소 속								(9) 직 위
(10) 직 급								(11) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

단 체 연 혁
(12) 연 월			(13) 이 력	(14) 연 월			(15) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(16) 연 월 일			(17) 내 용	(18) 연 월 일			(19) 내 용
(20) 공 적 사 항(2,000자 이상)
* 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진 절대 사용금지)

<별표 5>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3) 직급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군번(군인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기타

공무원의 종류	재 직 기 간	12) 특정직	～ ( 년 월 일)
8) 일반직	～ ( 년 월 일)	13) 교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별정직	～ ( 년 월 일)	14) 군 인	～ ( 년 월 일)
10) 기능직	～ ( 년 월 일)	15) 군무원	～ ( 년 월 일)
11) 고용직	～ ( 년 월 일)	16) 기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월

17) 제외기간	휴직 : ～ ( 년 월 일)		직위해제 : ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

18) 실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19) 추천훈격

20) 징계, 형벌		종 류		일 자		21) 과거포상 (모범, 총리표창 이상)		포상명		수여일자
22) 작 성 자(인사담당자)						23) 확 인 자(인사담당관)
직급			성명			직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함 년 월 일 기 관 명 : 직 인

<별표 6> 주소는 도로명, 확인자란 도장이나 서명 포함 제출

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

년    월     일

확인자 소속 :           직책(직급) :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<별표 7> 모든 포상대상자는 반드시 제출, 주소는 도로명, 서명 포함 제출

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 보건복지부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018.  .   .

성명            (서명)