고 용 ․ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월급제	구분 (2010년)	1월	2월	3월	4월		5월	6월	7월		8월	9월	10월	11월	12월
		기본급
		각종 수당
		기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ 허위사실을 기재하였을 경우 희망플러스통장 사업 대상자 선정 제외는 물론, 참여 중에도 언제든지 기회가 박탈될 수 있고, 추후 서울시･서울시복지재단에서 시행하는 복지시책사업에 참여할 수 없음