붙임 5	공적내용 사실조사 확인서(민간인용 - 요구부서 작성)

공적내용 사실조사 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

※ 추천제한 사항 여부도 함께 기재

위 사실과 같음을 확인함.

2020.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장