결재	담당
	협조:

붙임4

의료기기 수리요구서

의료기기명

규격

취득금액

구매일자

비고

■ 고장명세

품  명

규격

단위

수량

비고

●  의료기기 용도 및 고장 내역

의료기기 용도	○
고 장 내 역	○ ○ ○

●  고장사진

● 기타의견

○

○

위의 의료기기에 대하여 수리를 요구합니다.

년     월     일

요구자         직명     성명 :          (인)

직명     성명 :          (인)