병원별 수용능력표
연번 (관리번호)	병원 명	사상자 수용능력					비고
		긴급	응급	비응급	사망	계
210mm×297mm[일반지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

사상자 이송현황 수신 : 발신 :
연번	성명	성별	연령	주소	이송 병원	사상자분류 (해당란 √)				사상자 특징 또는 발견장소	구급차량 (해당란 √)			출발 시간
						긴급	응급	비응급	사망		119	병원	사설
1		남/여												：
2		남/여												：
3		남/여												：
4		남/여												：
5		남/여												：
6		남/여												：
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24		남/여												：
25		남/여												：
□ 작성자 : 소속 직급 성명 서명(인)
※ 사상자 분류는 긴급·응급·비응급·사망으로 구분 210mm×297mm[일반지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

현장 응급의료소 운영일지

□ 사고개요

발 생 일 시
발 생 장 소
사 고 경 위
보건소 전파일시		도착일시
DMAT 전파일시		도착일시

□ 사상자 현황

총 사상자 : 명(긴급 : 명, 응급 : 명, 비응급 : 명, 사망 : 명)
이송 의료기관	총계	긴급	응급	비응급	사망

□ 현장응급의료소 인력현황 : 총     명 / 구급차량     대

□ 소방

본부/소방서	구급대원(자격별)				구급 차량	그 외 소방대원	그 외 소방차량	기타
	1급	간호사	2급	기타
종로소방서	3	1	2	3	3	5	1	-
중부소방서	1	1	-	1	1	-	-	-

□ 보건소(관내 병원)

구분	보건소장	의사	간호사	기타	구급차량
종로구	1	1	1	1	1
○○병원	-	-	1	1	1
이송단					1

□ 재난의료지원팀(DMAT)

구분	총인원	의사	간호사	응급구조사	기타	구급차량
중앙
○○

□ 현장응급의료소 장비현황 : 현장응급의료소 텐트 00점 등.......

□ 세부 동원인력

□ 소방

연번	소방서	구급대	계급	성명	면허·자격	비고
1	종로 소방서	세종로 구급대	소방장	홍길동	1급/2급
					간호사
					기타
2	□□ 소방서	□□ 구급대
3	□□ 소방서	□□ 구급대
4	□□ 소방서	□□ 구급대
5	□□ 소방서	□□ 구급대

□ 보건소 및 재난의료지원팀(DMAT)

기관	소속	직급	성명	면허·자격	비고
보건소 및 지원기관	종로구보건소	소장	홍길동	내과의사
		의사		내과의사
		간호주사		간호사
		행정주사		행정요원
	○○병원	의사		전문의
		수간호사		간호사
	응급이송단			기타
DMAT	중앙DMAT			전문의
				응급구조사
				간호사
				행정요원
	권역(지역) DMAT

□ 현장응급의료소 시간대별 조치사항

시 간	조 치 사 항	비고(서명)
00:00	□□구급대 현장도착
:	□□구급대 현장도착
:	□□보건소장 현장도착
:	구급대장이 보건소장에게 현장 응급의료소 인계인수
:	보건소장이 통제단장에게 조치사항 인계인수
:	보건소장 상황판단회의 참석
:	보건소장이 사상자 현황 언론브리핑
:	□□DMAT 현장도착
:	긴급 □□□환자 □□병원 이송차 출발
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:	현장 응급의료소 운영 종료

현장 구급인계인수서

□ 사고일시 : 20   년   월   일     □ 인계인수시간 :     :    :

□ 사고장소 :

□ 구급대 현장조치사항

ㅇ 동원구급대 :       대       명

ㅇ 현장조치

◇ (사망)        명

◇ (부상)        명 (긴급      명 / 응급      명 / 비응급      명)

◇ (이송)        명 / (미이송)       명 / (미확인 요구조자) 약       명

※ 이송병원 :           병원      명 /           병원      명 /           병원      명

□ 보건소(권역응급의료센터) 조치사항

ㅇ 보건소

◇ 동원인력 : 총     명

※ (성명/연락처) (소장)         / 010 -     -       / (간호사)       / 010 -     -

◇ 구급차량 동원 : 총    대

ㅇ           병원(DMAT팀 포함)

◇ 동원인력 : 총     명

※ (성명/연락처) (팀장)         / 010 -     -       / (간호사)       / 010 -     -

◇ 구급차량 동원 : 총    대

ㅇ 긴급구조통제단 운영물품 지원현황

◇ (무전기)           대 / (기타물품)       종     점(                 )

＊ (인계자) 구급대	직위	성명 (서명)
＊ (인수자) 보건소·병원	직위	성명 (서명)