[별지 제1호 서식]

유 물 매 도 신 청 서
접수번호 :
신 청 자 인적사항		성 명 (상 호)				생 년 월 일 (사업자등록번호)
		주 소					전화 번호
매 도 신 청 유 물 목 록
연번	명칭 (소유자 부여)		수량(점)	시대 (소유자추정)	크기(cm) (가로×세로×높이)			특징	매도신청액(원)		출처
	※별첨 목록에 작성
1. 위와 같이 ｢서울특별시 박물관자료 수집 및 관리조례｣ 제3조에 의거, ｢서울역사박물관 유물수집 및 관리조례 시행규칙｣ 제4조를 준용하여 신청서를 제출합니다. 2. 위 유물은 도난 또는 도굴품이 아님을 확인하며, 만약 도난 또는 도굴품으로 판명될 때에는 민․형사상 어떠한 불이익이라도 감수 하겠습니다. 3. 위 유물 중 매도유물로 선정되지 않은 유물은 즉시 회수하겠습니다.
2016년 월 일
신청자 (서명 또는 인)
서울시장 귀하