붙임3

공적 사실조사 확인서

연 번		성 명		생년월일		성 별
주 소				연 락 처	※ 필수입력
확 인 대 상				확 인 내 용
※ 신청 대상자의 공적 사항 요약 필수 입력 ※ 조사자 : 각 기관(부서) 표창담당자(서명후 제출) ※ 작성후 공문에 한글파일 형태로 첨부 ※ 서명한 원본은 총무과로 별도 제출				※ 의뢰부서에서 중점 확인 요청 사항 필수 입력
※ 주변 여론 및 조사자 의견
※ 기타 특이사항

2018. 00. 00.

조사자		소속				직급				성명				(인)