서식1		어린이놀이시설 안전점검표 (관리주체)

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놀이시설번호				(부대시설 및 바닥재 ) 안전점검표		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목 (예시)				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
놀이터에 합격증은 붙어 있을 것
파손여부 (가로등, 울타리, 벤치의자, 쓰레기통, 표지판 등)
목재로 되어 있는부분의 갈라져 있어 손발등이 끼지 않을것
놀이터 안에 전기, 고압선, 유독물질, 유리조각, 돌부리 등의 위험물질 존재
유실 모래의 보충 및 굳은 모래
바닥재(고무 또는 포설재)의 경화, 손상
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 청결상태, 위험물질 등 적재물, 놀이시설에 장애물, 배수로 쓰레기 막힘, 입구 주차상태 등 즉시 조치가 가능한 경우, 모래의 쏠림 및 굳은 모래 부수기
	수리필요		ㅇ 위험가능성이 있는 틈, 헐거움, 날카로움 등이 생길 가능성이 있거나, 베어링의 윤할, 도장상태 불량, 유실모래 보충, 바닥재의 손상, 안전관련 표시 훼손 시
	안전진단		ㅇ 놀이기구에 노후가 심하거나, 휘어짐, 틀어짐, 흔들림 등 변형, 바닥재의 경화 등

놀이시설번호				( 조합놀이대,미끄럼틀 ) 안전점검표 * 미끄럼틀 및 오르는 기구 등 두가지 이상이 결합된 형태		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손여부 (계단, 울타리, 난간, 슬라이드표면, 가로대, 금속의 휘어짐 등)
도착지점의 물 고임 여부
신체부위가 낄 수 있는 틈새의 존재
녹슨 부분은 없는가
슬라이드 표면 매끄러울것
페인트 칠이 벗겨진 곳은 없는가
돌출부나 거친면은 없는가
볼트나 나사가 풀리지 않았는가
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등
	수리필요		ㅇ 보호벽, 난간의 파손, 계단의 파손, 활강지점 요철 및 파손, 부식 및 녹 발생, 손잡이의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐), 금 및 오르는 부분 바닥면의 패임, 돌출부나 거친 면의 존재
	안전진단		ㅇ 신체가 낄 수 있는 틈새의 존재, 플랫폼의 이상 징후(균열, 파손, 흔들림) 등

놀이시설번호				( 그 네 ) 안전점검표		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손 (그네좌석, 그네 줄의 벗겨짐, 안전휀스 등)
그네 회동부 베어링의 윤활유 주입상태
그네 줄의 꼬임 및 균형 상태
그네 체인사이에 손가락 끼지 않을 것 (8.6mm 이하일 것)
그네 충격구역까지 바닥재의 충분 상태, 추락시 상해가능 장애물의 존재
금속재질의 녹 발생 상태
금이 간 곳의 존재
페인트 칠이 벗겨짐
볼트나 나사가 풀림 상태
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 볼트, 나사의 풀림, 페인트 칠의 벗겨짐 등
	수리필요		ㅇ 고리의 풀림, 기구의 파손, 윤활유 주입상태, 그네줄의 꼬임 및 불균형, 바닥재의 충분상태, 부식 및 녹, 금, 돌출부나 거친 면의 존재 등
	안전진단		ㅇ 놀이기구의 변형, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

놀이시설번호				(시소) 안전점검표		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
시소의 무게 균형의 정확성 좌우로 흔들리지 않을 것 (각도가 기준치의 초과)
충격 완화용 타이어의 파손
시도의 왕복 운동시 소음이 없을 것
스프링시소일 경우 손가락이나 발가락이 끼지 않을 것 (12mm이상)
손잡이는 돌아가지 않을 것
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식
페인트 칠이 벗겨짐
볼트나 너트 등의 나사풀림
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등, 페인트 칠 벗겨짐, 나사풀림
	수리필요		ㅇ 시소의 좌우 흔들림, 손잡이의 흔들림, 녹슴 및 부식, 기구의 금, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 시소의 무게균형의 정확성 의심, 지지대와 시소판 연결부위의 원활성 및 회전성, 신체부위 끼임 틈새 등

놀이시설번호				(흔들놀이기구) 안전점검표 * 흔들말, 흔들좌석 등		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
흔들말의 무게 균형의 정확성 좌우로 흔들리지 않을 것 (각도가 기준치의 초과)
스프링시소일 경우 손가락이나 발가락이 끼지 않을 것 (12mm이상)
손잡이는 돌아가지 않을 것
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식
페인트 칠이 벗겨짐
볼트나 너트 등의 나사풀림
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정성, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 베어링 회전상태, 파손, 녹슴 및 부식, 금, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 회전판의 기울어짐이나 흔들림, 회전축의 강도, 움직이는 부분의 노출, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

놀이시설번호				(건너는 기구,오르는 기구) 안전점검표 * 철봉, 구름다리, 정글짐, 스페이스네트 등		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손여부 (손잡이, 금속의 휘어짐, 표면의 파손등)
금속부분의 녹슴
금이 간 곳은 없는가
페인트 칠이 벗겨짐
돌출부나 거칠음
볼트나 너트 등의 나사풀림
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 놀이기구의 파손, 부식 및 녹슴, 금간 곳, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 신체부위가 낄 수 있는 틈새, 기구의 기울어짐 등

놀이시설번호				(회전놀이기구) 안전점검표		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
회전체는 수직선을 기준으로 5°이상 기울어지지 않을 것
회전상태는 원할 할 것
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식
금이 간 곳은 없는가
페인트 칠이 벗겨짐
지면간격은 각 유형 별로 이상 없을것
볼트나 너트 등의 나사풀림
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 손잡이의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐), 금 및 돌출부나 거칠음 존재 등
	안전진단		ㅇ 그물망(체인, 타이어)사이의 연결부 고정성 의심, 지지대가 느슨해졌는지 여부, 신체부위의 끼임틈새 등

놀이시설번호				( 공중놀이기구 ) 안전점검표 *손잡이 잡고 매달리기, 공중좌석에 앉아 케이블 따라 이동		점검자		성명
놀이시설명								전화
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
손잡이 파이프(혹은 링)가 파손(갈라짐, 휘어짐)
주형기의 케이블의 처짐이 없을 것
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식
금이 간 곳은 없는가
페인트 칠이 벗겨짐
돌출부나 거칠음
볼트나 너트 등의 나사풀림
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 손잡이 파이프(또는 링)의 파손(갈라짐, 휘어짐), 녹슴 및 부식, 금, 돌출부나 거칠음 존재 등
	안전진단		ㅇ 기구의 기울어짐, 신체부위의 낄 수 있는 틈새 등

서식2		자체점검 결과 통보서식 (관리주체 → 자치구)

놀이시설번호		129014		놀이시설명		안전아파트 201동 옆 놀이터			점검자		성명
놀이기구 설치현황		고무바닥재, 조합놀이대 1, 그네1, 미끄럼틀1, 시소1, 기타 안전표지판									전화	02)3472-0211
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)		②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)					③ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	×		놀이시설 한쪽 바닥에 건축자재 적치									②즉시, 자재이동
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	×		고무바닥이 오래되어 심하게 뜰김					고무바닥이 딱딱하게 경화됨				③고무바닥 뜯긴부분 교체예정 (3.25) ④경화상태는 안전진단신청예정(4.5)
조합놀이대	×		오르기 부분 로프가 갈라지고 일부가 끊어짐					건너는 플랫폼위에 설치된 울타리에 얼굴이 낄 수 있는 틈새 존재				③로프 교체 예정(3.25) ④울타리틈새 막음조치 예정(3.25)
그네	×		그네 받침대가 깨짐					그네기둥 하단이 심하게 부식				③받침대 교체예정(3.25) ④그네기둥 안전진단 신청예정(4.4)
미끄럼틀	○
시소	×		완충재인 고무타이어가 찢겨짐									③ 타이어 교체예정(3.25)
흔들놀이기구	○
건너는 기구	○
오르는 기구	○
공중놀이기구	○
:
점검항목	설치검사				정기시설검사		안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(2013. 4. 5 )				○(15. 6. 28)		○(15. 2. 6)			○(15. 12. 28)			○(매월, 대장있음)

서식 3		어린이놀이시설 안전점검표(자치구)

놀이시설번호	0		놀이시설명				점검자		서울시	김안전
									자치구	이예방
									검사기관	박시설
놀이기구 설치현황							관리주체		안전관리자 : 성명/연락처
점검항목	점 검 결 과										지적사항 조치(예정일) * ②~④항목별 예정일 반드시 기재
	①양호(○), 불량(×)	②현장시정조치(행정지도) (구체적인 상태 기재)					③검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)
부대시설
놀이터 공통사항
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)
조합놀이대
그네
미끄럼틀
시소
흔들놀이기구
건너는 기구
오르는 기구
공중놀이기구
:
점검항목	설치검사			정기시설검사		안전관리 교육이수		배상보험가입				안전점검 실시 및 기록보관
의무이행

※ 합동점검 종료 후 ‘지적사항 조치(예정일)’는 공문으로 해당 일을 명시하여 ‘시정명령’조치

서식4		점검 결과 통보 (부서명)

□ 점검개요

○ 점검기간 :

○ 점검인원 : 총150명참여(구 00명, 민간전문가 00명)

* 연인원 총 450명(150명* 3일)(반드시 기재)

○ 점검대상 : 총 00개 시설 (공공 00개, 민간 00개)

< 중점 점검대상 선정현황 >

① 자체점검 결과를 미실시(미회신)한 시설 : 공공 00개, 민간 00개

② 정기시설검사 기간초과 시설 : 공공 00개, 민간00개

③ ‘17년도 어린이 안전사고 발생시설 : 공공 0개, 민간 0개

※ 1차 관리주체 점검결과 : 회신시설 00개, 미회신 시설 00개(반드시 기재)

□ 점검결과

○ 총평

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○ 시설물 안전관리 실태

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○ 안전관리 규정 준수 실태

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□ 잘된 점

○

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□ 지적사항 : 총 00건                      (  )는 공공시설 개소수

구 분	총 계	도시공원	주택단지	어린이집	학교	유치원	기 타
①시설물 관리불량	134 (56)	100 ( 30 )	10 ( 1 )	10 ( 5 )	5 ( 10 )	5 ( 5 )	4 ( 5 )
- 현장시정 조치	100 ( 30 )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 수리 필요	30 ( 25 )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 안전진단 필요	4 ( 1 )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
②규정위반 여부	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 정기시설검사 미이행	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 안전관리 교육 미이수	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 배상보험 미가입	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 안전점검·기록 미보관	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 정기시설검사 미이행 시설 이용금지 위반	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )

※ (예시) 시설물 관리불량 134개 시설(공공, 민간) 중 공공시설이 56개인 경우

□ 조치계획 : 총 00건

☞ 위 지적사항에 대한 관리주체 및 지자체의 시정명령, 과태료 부과 등 조치계획 기재 (조치계획 작성 시 1개월 이내 oo개, 3개월 이내 oo개, 3개월 이상 oo개 반드시 포함)

○ 시설물 관리불량 시설

☞ 관리주체의 자체 시설개선 여부, 이행일정, 미이행시 행정적 조치 등 기재

- (요 수 리)

- (안전진단)

○ 규정위반 시설

- (정기시설검사) ~~

- (안전교육) ~~

- (보험가입) ~~

- (안전점검) ~~

□ 기타 건의사항

○