붙임4. 독서동아리 교육지원 신청서

독서동아리 교육지원 신청서

동아리명
소속도서관			동아리 업무 담당자명		(전화번호)
					(이메일)
동아리 대표자명			대표자 연락처	전화번호
				이메일
동아리원수			평균연령대
모임주기			모임장소
활동내용	동아리의 주요활동 내역을 간략히 기재해주세요
동아리 지원현황	현재 동아리가 받고 있는 지원내용을 간략히 기재해주세요
서울시 도서관 독서동아리대상 독서토론 교육지원
교육내용		지원내용		교육일정
- 논제발제 - 독서토론		독서토론 전문강사 및 토론도서 지원		9월~11월 중 1회(5시간) (자세한 일정은 동아리와 강사간 일정 협의 후 교육일시 정할 예정임)
서울시 도서관 독서동아리 활성화를 위한 독서토론 교육을 신청합니다. 2015년 월 일 자치단체명 : 대표자 : (직인) 서 울 도 서 관 장 귀 하
[첨부] 1. 독서동아리 교육 계획서 1부. 2. 개인정보제공 동의서 1부.

독서동아리 교육 계획서

1. 신청도서관 독서동아리

◦ 도서관 소속 총 동아리 수 :     개

◦ 교육신청 동아리 설립년도 :         년

◦ 교육신청 동아리 회원 수

동아리명	총 회원 수	교육 참여가능 회원 수	토론교육 유경험자 수

◦ 2015년 상반기 모임 횟수 : 총    회

- 활동일지 등의 증빙자료 제출 가능한 모임횟수에 한해 작성요망

◦ 교육장소 확보 여부

구 분	교육 장소	수용인원	기반시설(PC, 칠판 등)
동아리명

◦ 희망 교육 일시 : 2015년    월     일

- 교육시간은 최대 5시간으로 예정되어있으며, 이를 고려하여 교육일시 선정

2. 도서관 교육 지원

◦ 동아리 교육지원 여부

구 분	교육지원 (연간 지원 횟수)	총 예산	교육신청 동아리 교육지원 여부
도서관명

◦ 교육 추진 시 예산 일부 지원 가능 여부

(단위:원)

구 분	다과 등의 일부 소모품 지원 여부	배정 예산액
도서관명

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

서울시 도서관 독서동아리를 대상으로 독서토론 교육을 지원하기 위해 개인정보를 수집하고자 하오니 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 교육지원을 원하는 독서동아리 대표자와의 정보공유를 위해 개인정보가 필요
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(휴대폰), 이메일
보유 및 이용기간	교육완료 시점까지
동의거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 교육신청 시 정보누락으로 접수가 불가합니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2015.    .    .

동의인  성명                       (인)

서울특별시장 귀하