서울희망SOS장학금  신 청 서              2018년 1차

2018년 서울희망SOS장학금

www.hissf.or.kr

■ 신청인 정보

학생성명						주소
학교명						소속		중·고등학생		( )학년 ( )반
								대학생		( )학년 ( )전공
자택전화						보호자 전화
학생 이메일						학생 전화
신청유형	☐유형1 (긴급복지 지원대상)	구분	지원내역 (최근 1년 이내)					지원기간 (최근 1년 이내)				위기상황 (최근 1년 이내)
		①보건복지부 긴급복지지원	주급여	□ 생계지원 □ 의료지원 □ 주거지원 □ 사회복지시설이용				( )년 ( )월 ~ ( )년 ( )월				예시)주소득자(父)의 사망으로 인한 소득상실
			부 가 급 여	□ 교육지원 □ 연료비 □ 전기요금 □ 장제비 □ 해산비				( )년 ( )월 ~ ( )년 ( )월
		②서울형 긴급복지지원	현 물 현 금	□ 생계지원 □ 의료지원 □ 주거지원 □ 기타지원				( )년 ( )월 ~ ( )년 ( )월
	☐유형2 (만성저소득 위기가구)	구분	증빙서류					위기발생시점 (최근 1년 이내)				위기상황 (최근 1년 이내)
		①기초수급자	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 보장시설 ※수급자 증명서 제출요망					( )년 ( )월
		②차상위 계층	□ 주거급여 □ 교육급여 ※수급자 증명서 제출요망					( )년 ( )월
			자활근로자확인서, 차상위본인부담경감대상자 차상위계층확인서, 장애인연금수급자확인서 장애(아동)수당수급자, 한부모가족증명서 가운데 하나이상 발급대상자
	☐유형3 (복지사각 지대)	복지사각지대	※ 사례회의결과보고서(재단양식)
가구유형		□ 소년소녀가구 □ 청장년1인가구(대학생) □ 한부모가구 □ 미혼부·모가구 □ 일반가구(부모자녀) □ 조손가구 □ 기 타( )
가족사항 (본인포함 기재) (칸이 모자를 경우 삽입하여 쓰세요)		관계	성명		연령		동거여부 (○,×)		직업		월 소득		건강상태 (장애·질병)		비고
주거 사항		주거	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대주택 □ 무상임대(지인이나 친척집 거주) □ 고시원 □ 노 숙 □ 기 타( )
소득사항		주소득자 성명	학생과의 관계		월 소득금액				근로형태					중위소득 %
														( )%
계좌정보 (학생본인)		은행	계좌정보						예금주(학생명)

[개인정보 수집 및 활용 동의서]

1. 개인정보 수집·이용에 대한 안내

① 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등

② 항목

- 개인식별정보 : 성명, 이메일, 주소, 전화번호(유무선), 출신학교, 전공, 기타 추천서 및 자기소개서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항

- 재단 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 가구소득, 가족관계, 장애사항, 정부지원 관련 정보, 장학금 지원정보, 학사정보, 계좌정보 등

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

③ 보유 및 이용기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 수집일로부터 해당 장학사업 종료일까지(준영구)임. 단, 사업종료 후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의무 이행, 장학금 이중지원 방지 등 필요한 경우 보유·이용할 수 있음

2. 개인정보 제공·조회에 대한 안내

① 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 이중지원 방지, 위탁업무 목적 달성, 법령상 의무이행 등

② 항목

- 개인식별정보 : 성명, 이메일, 주소, 전화번호(유무선), 출신학교, 전공, 기타 추천서 및 자기소개서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항

- 금융거래 관계 설정 및 재단 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 가구소득, 자산, 부채, 상환정보, 가족관계, 장애사항, 정부지원 관련 정보, 장학금 지원정보, 학사정보, 계좌정보 등

③ 대상기관

- 기부처(자)

- 기타 법령에 의거하여 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관 등

- 업무위탁업체 : 금융거래의 설정·유지·이행관리 및 장학사업 운영 등에 필요한 최소한의 정보

④ 보유 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 제공된 목적 달성시까지임. 단, 목적달성 이후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의무 이행 등 필요한 경우 보유·이용할 수 있음

3. 개인정보 파기에 대한 안내

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 재단의 시스템(종이문서의 경우 서류보관함)에 저장되며 재단의 개인정보 수집·이용·제공·조회에서 정한 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기) 에 따라 파기하며, 방법은 대통령령으로 정한 개인정보의 파기 방법에 따름

① 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

② 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

서울장학재단 이사장 귀하

「2018년 서울희망SOS장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용은 사실과 다름없으며 장학생 선발 및 관리에 개인정보가 활용되는 것에 동의하여 위와 같이 장학금을 신청합니다.

신청자명               (서명)

신청일자      2018.    .    .

서울희망SOS장학금(1차)  제출서류 목록 체크리스트 (추천자 참고용)

■ 서울희망SOS장학금 신청 시 대상자 1명당 구비해야 하는 서류 목록입니다.

■ 본 장학금 추천을 처음 진행하시는 분들도 내용을 숙지하실 수 있도록 참고자료로               제작하였으니 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

번호	확인사항				체크사항 (‘○’표시)
신청유형에 따라 아래의 서류를 누락 없이 준비하여 주시기 바랍니다.
1	공통 서류	신청서 (재단 지정서식)			제출/미제출
2		추천서 (재단 지정서식)			제출/미제출
3	참고 서류	유형 1	보건복지부	[아래 ‘가~라’ 중에 택1] 가. 긴급복지지원확인서(대상자 증명서) 나. 긴급복지지원대상자임을 증빙할 수 있는 서류(내부결재 사본 등)	제출/미제출
			서울형	[아래 ‘가~라’ 중에 택1] 가. 서울형긴급복지지원확인서(대상자 증명서) 나. 서울형 긴급복지지원대상자임을 증빙할 수 있는 서류(내부결재 사본 등)	제출/미제출
		유형 2	수급자	가. 수급자 증명서 (발급일 2017.10.18 이후) □ 생계급여 □ 의료급여 □ 보장시설 가운데 1개 이상 급여 수혜자	제출/미제출
				[아래 ‘나~라’ 중에 택1] 나. 현장확인서 다. 사례회의내용(결과) 라. 상담기록지	제출/미제출
			차상위	가. 수급자 증명서 (발급일 2017.10.18 이후) □ 주거급여 □ 교육급여 가운데 1개 이상 급여 수혜자 차상위 계층 증명서 (발급일 2017.10.18 이후) ∘자활근로자확인서 ∘한부모가족증명서 ∘차상위계층확인서 ∘장애인연금수급자확인서 ∘장애수당·장애아동수당수급자 확인서 ∘차상위본인부담경감대상자확인서	제출/미제출
				[아래 ‘나~라’ 중에 택1] 나. 현장확인서 다. 사례회의 결과서 라. 상담기록	제출/미제출
		유형 3		사례회의결과보고서(재단 지정서식)	제출/미제출

서울희망SOS장학금    추 천 서                      2018년 1차

2018년 서울희망SOS장학금

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■ 추천인정보

추천인정보	소속	( )구청 ( )과	성명
	직위		담당업무
	사무실번호		이메일

■ 추천서

위기발생 사유 및 시점	‣ 경제위기 발생시점 : ( )년 ( )월 ※최근 1년 이내 경제적 위기상황 위주로 기술 ‣ 경제위기 발생사유 : ‣ 현재시점 가구의 어려운 상황 :
사례회의 내용	‣ 사례회의 내용/상담내용/현장확인 등 담당 사회복지사 및 사례관리사 의견 요약
학교생활 및 학업의지	‣ 학교생활 및 학업의지 (학적확인을 위해 재학(휴학) 증명서 첨부요망)

「2018년 서울희망SOS장학금」의 추천인으로서 위의 추천서 작성 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

추천자명               (서명)

추천일자      2018.    .    .

서울희망SOS장학금    사례회의결과보고서(유형3만작성)    2018년 1차

2018년 서울희망SOS장학금

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회의일시		작성자
회의참가자	‣ 3명이상의 회의 참가
의뢰경로
추천학생명		보호자명
생활실태	‣ 내대상자의 주거, 건강, 경제상황, 일상생활등을 기술
주요문제 및 욕구	‣ 대상자 사례관리시 시급히 해결하고자 하는 문제와 욕구
회의결과 (향후계획)
위의 가구에 대하여 사례회의 진행하였으며 「2018년 서울희망SOS장학금」에 추천합니다 2018년 월 일 소속: 직위 이름 (인) 소속: 직위 이름 (인) 소속: 직위 이름 (인)

작 성 방 법 안 내

1. 신청서 작성

1) 인적사항 : 성명, 주소, 학교명, 소속, 전화(자택, 보호자, 학생), 학생 이메일

※장학금 지급일에 계좌정보 오류나 거래정지 계좌의 신속한 확인을 위해 보호자·학생 연락처 모두 기재

2) 신청유형 : ‘유형1’과 ‘유형2’  ‘유형3’ 로 구분

구분	종류	대상	제출서류
유형1	보건복지부 긴급복지지원	추천일 기준 최근 1년 이내 긴급복지지원을 수혜한 가구의 중·고·대학생	①공통서류 ·신청서, 추천서
			②증빙서류- ‘아래 택1’ ·긴급복지 지원 확인서(대상자 증명서) ·긴급복지 지원대상자임을 증빙 할 수 있는 서류(내부결재 사본등)
	서울형 긴급복지지원	추천일 기준 최근 1년 이내 ‘서울형’ 긴급복지지원을 받은 가구의 중·고·대학생	①공통서류 ·신청서, 추천서
			②증빙서류-‘아래 택1’ ·서울형 긴급지원 확인서(대상자 증명서) ·서울형 긴급복지 지원대상자임을 증빙 할 수 있는 서류(내부결재 사본등)
유형2	기초 수급권자	추천일 기준 최근 1년 이내 ‘보건복지부/서울형긴급복지’의 위기사유를 겪고 있는 수급자 가구의 중·고·대학생	①공통서류 ·신청서, 추천서 ·수급자증명서(발급일:2017.10.18일이후) □ 생계급여 □ 의료급여 □ 보장시설
			②증빙서류-‘아래 택1’ ·현장확인서, 사례회의결과, 상담기록
	차상위 계층	추천일 기준 최근 1년 이내 ‘보건복지부/서울형’의 위기사유를 겪고 있는 차상위 가구의 중·고·대학생	①공통서류 ·신청서, 추천서 ·수급자증명서(발급일:2017.10.18일이후) □ 주거급여 □ 교육급여 ·차상위증명서(발급일:2017.10.18일이후) -자활근로확인서 -장애수당대상자 확인서 -한부모가족지원대상자 -우선돌봄차상위확인서 -차상위본인부담경감대상자
			②증빙서류-‘아래 택1’ ·현장확인서, 사례회의결과, 상담기록
유형3	복지사각지대	- 자치구(주민센터)에서 발굴한(접수된) 저소득 위기가정중 1유형, 2유형의 대상은 아니지만 가정의 경제적 여건, 위기상황등을 종합적으로 고려해볼 때 지원이 필요하다고 사례회의를 통해 결정된 가정 - 추천일 기준 최근 1년 이내 ‘보건복지부/서울형’의 위기사유를 겪고 있는 차상위 가구의 중·고·대학생	①공통서류 ·신청서, 추천서
			②증빙서류 · 사례회의결과보고서 (재단양식)

3) 가구유형 : 해당사항 ‘√’ 표시 체크

4) 가족사항 : 3)에서 체크한 가구유형의 구성원 기재

5) 주거/재산/소득사항

구분	내용
주거	‘3)’에서 체크한 가구의 주거상황 기재
소득	보건복지부 긴급복지지원/서울형 긴급복지지원 조사 당시 소득 기재요망 사례발굴 조사시 소득 기재요망

6) 계좌정보 : 학생본인 계좌정보 제출요망 (거래정지계좌인지 제출 전 사전확인요망)

(중·고등학생의 경우 장학금 송금 시 거래정지 계좌나 사용불능 계좌로 조회되어 장학금 이체가 연기되는 사례가 있으니 사전확인요망)

2. 추천서 작성

1) 추천인 정보 : 장학생 선정심의 가운데 질의사항 발생 시 연락

장학금 계좌송금 시 오류나 돌발 상황 발생 시 연락

2) 추천서 내용

▪ 위기발생 사유 및 시점 : 최근 1년 이내의 경제적 위기상황 발생시점과 사유 기재

※ 오래된 과거시점의 경제적 어려움이 현재까지 지속되고 있는 상황보다 최근 1년 이내

긴급한 위기상황 위주로 서술요망

▪ 사례회의/현장확인/상담내용 : 위기가구 가운데서도 장학금 지원이 필요한 가구인지 검토

▪ 학교생활(학업의지) : 학교생활과 학업을 지속하고자 하는 의지

3. 제출방법

1) 전자문서에서 서울장학재단 찾는법 : 수신자-LDAP-재단법인 서울장학재단

2) 소규모 기관이라 별도 부서가 없어 ‘서울장학재단 이사장’앞으로 보내시면 됩니다.

3) 검색이 되지 않으면 앞뒤로 *을 붙여서 ‘**서울장학재단**’으로 검색해보세요