[ 법률구조 지원을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 ]

신청인의 요청에 의해 서울시복지재단 서울금융복지상담센터가 제공하는 법률구조 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 신청인이 제공하는 모든 정보는 해당목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

개인정보 수집 이용에 관한 사항

개인정보항목 및 고유식별정보	필수사항	선택사항
	주민등록번호, 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서	가족과의 동거여부, 특이사항
수집·이용목적	법률구조 지원
보유 및 이용기간	법률구조신청 취하 시까지 혹은 관련 사건의 종결 후 5년까지 보관가능 ※ 상담관리 프로그램 제외
동의 거부 관리 및 불이익 내용	법률구조 지원 진행 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 동의함 𐀌 동의하지 않음 𐀌

2. 제3자 정보제공 동의

제공받는 자	법률구조 사건 담당자(대한법률구조공단, 소송구조변호사, 한국가정법률상담소)
제공하는 항목	1항에 해당하는 개인정보
이용목적	법률구조의 진행
보유 및 이용기간	법률구조 사건의 종결시까지
동의 거부 관리 및 불이익 내용	법률구조 진행 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보 제공 및 취급에 동의합니다. 동의함 𐀌 동의하지 않음 𐀌

3. 사례제공 동의

* 본인은 서울시복지재단 서울금융복지상담센터의 사업목적을 위한 사례의 수집·이용에 동의합니다.

동의함 𐀌             동의하지 않음 𐀌

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명 :                (서명 또는 인)

생년월일 :

20    .      .      .

서울시복지재단 서울금융복지상담센터  귀중