2016 서울시 데이케어센터 인증 서식

1. 인증신청서

2. 조건부 인증시설 지적사항 개선내용

3. 종사자 현황

4. 사업계획서

5. 야간운영 세부추진 계획서

<서식 1호> 인증 신청서

(앞쪽)

「서울시 인증 데이케어센터」 인증 신청서 (신규 / 갱신 / 조건부)
신 청 인	①성명(대표자 또는 설치자)						②법인·단체명
	③주 소		(전화 : )
시설개요	④명 칭								⑤설치일			(인가번호 : )
	⑥소 재 지		(전화 : )
	⑦시설장 성명							⑧주민등록번호				-
	⑨이 용 정 원		명 (현원: 명)
	⑫시 설 소 유		자가					임차시설 (천원)									기 타
								월임차료 :
⑬시설설비	거 실	㎡			작업 및 일상 동작훈련실					㎡				대 지				㎡
	침 실	㎡			식당 및 조리실					㎡				세면장 및 목욕실				㎡
	사 무 실 (의료 및간호사실)	㎡			화장실					㎡				기 타
⑭종사자 (명)	총 인 원	시설장		사회복지사		간호(조무)사					물리(작업) 치료사		요양보호사		취사부				기타
위와 같이 「서울시 인증 데이케어센터」를 신청함과 동시에 「서울시 인증 데이케어센터」로 인증을 받은 후에는 서비스의 질적 수준을 유지하면서 제 인증조건을 이행하고 위반시에는 인증 취소 등 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 년 월 일 신청인(시설장) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류																수 수 료
																없 음
1. 서식 2호 : 데이케어센터 조건부 인증시설 지적사항 개선내용 (※조건부 시설만 해당) 2. 서식 3호 : 시설․종사자현황(임용일, 자격구분, 총경력 등) 3. 서식 4,5호 : 사업계획서(사업목표, 시설현황, 주요사업 및 프로그램 등에 관한 기술서) 및 야간운영 세부추진 계획서 4. 서식 6호 : 자체심사보고서

(뒷쪽)

※ 신청안내

신 청 자 격	① 노인복지법에 의해 설치된 주 ․ 야간보호시설중 서울형 데이케어센터 제 규정에 따라 운영할 수 있는 시설 ② 서울형 데이케어센터 조건부 인증시설 또는 2015년 인증 만료시설
제출하는 곳	구청장에게 제출하시면 서울특별시장에게 접수됩니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청서 작성

통  지

심의

(위원회)

현장확인

(심사원)

추    천

검  토

접  수

접  수

인증결정

신 청 인	경유센터	처리센터
	자 치 구	서울특별시

<서식 2호> 조건부 인증시설 지적사항 개선내용

데이케어 조건부 인증시설

지적사항 개선내용

1_현장심사 지적사항에 대한 개선내용

연번	인증 지표	심사지적사항 및 NA항목	개선내용	비 고
1
2
3
4
5
6
7

2_인증심의 지적사항에 대한 개선내용

연번	지적사항	개선내용	비 고
1
2
3

<서식 3호> 종사자 현황

서울시 인증 데이케어센터 종사자 현황

년   월 현재

연번	직 종	성 명	임용일	자격구분	총경력 (년-월)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 직종은 시설장, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사무원, 조리원 등 모든 종사자에 대하여 작성

* 총경력은 개월 수까지 산정(3년 5개월인 경우 3-5로 표시)

<서식 4호> 사업계획서

『서울시 인증 데이케어센터』 사업계획서

Ⅰ. 사업목표

Ⅱ. 시설현황

Ⅲ. 주요사업

Ⅳ. 세부 운영계획

Ⅴ. 특기사항

※ 세입․세출내역 : 별첨

<서식 5호> 야간운영 세부추진 계획서

야간운영 세부추진 계획서

Ⅰ. 시설보강 계획

Ⅱ. 인력운용 계획

Ⅲ. 프로그램 운영계획

Ⅳ. 수요자 확보 방안

- 야간이용 수요조사 및 실제 이용자 확보한 시설에 대하여 인증

Ⅴ. 특기사항