2014. (  )/4분기 보조금 교부신청서

기 관 명										대 표 자
소 재 지										전화(팩스)
사 업 명										등 록 인 원
사 업 목 적
사 업 내 용
보조사업의 소요경비 (단위 : 천원)
총사업비					기교부액			청 구 액					잔 액
계	운영비				계	운영비		계	운영비				계	운영비
	국비	구비				국비	구비		국비		구비			국비	구비
사 업 기 간				2014. 01. 01. ~ 2014. 12. 31.
서울특별시 보조금 관리 조례 13조 및 동법 시행규칙 제 4조의 규정에 의거 위와 같이 보조금의 교부를 신청합니다. 첨 부 : ( )/4분기 보조금 교부신청 내역 1부. 2014. . . 신청자(기관명 또는 대표자) (인) 서울특별시장 귀 하

[첨부]

2014. (  )/4분기 보조금 교부신청 내역

○ 사업현황

- 등록관리 현황

(단위 : 명)

센 터 명	2011년 12월말 현재		2012년 12월말 현재		2013년 12월말 현재		2014년 ( )/4분기 말 현재				비고
	등록회원	사례관리 (실인원/ 연인원)	등록회원	사례관리 (실인원/ 연인원)	등록회원	사례관리 (실인원/ 연인원)	등록회원			사례관리 (실인원/ 연인원)
							총인원	신규	퇴소

- 사업추진현황

구 분	등록회원			사례관리		재활서비스		지역사회 네트워크 일반상담		주민,가족 교육훈련		홍보켐페인행사		비고
	계	남	여	회	명 (연인원)	회	명 (연인원)	회	명 (연인원)	회	명 (연인원)	회	명 (연인원)
전 전분기소계
전분기 말
누 계
‘13 실적

※  4분기 청구시 전분기 실적은 3분기 실적 전전분기 소계는 1,2분기 실적 계 기재

- 종사자 호봉별 현황

(단위 : 명)

호 봉 종사자별	계	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11～
계
센 터 장
전문요원
‧ 팀장
‧ 팀원
비전문요원
‧ 간 호 사
‧ 사회복지사
‧ 임상심리사
‧ 기 타

○ 2014년도 (  )/4분기 (  )구 아동청소년정신보건사업 운영비

- 운영비 세부내역

(단위 : 명, 천원)

구 분 항목별		2014 예 산	기집행액 (보조금+구비)	2014년도 ( )/4분기 예산			산출기초
				소계	보조금	구비
계
(1) 종사자급여
전 문 요 원
비전문요원
(2) 사용자부담금
건강보험료
국 민 연 금
고용보험료
산재보험료
퇴직금 적립금
(3) 시간외수당
(4) 관리운영비
여비
업무추진비
수용비
제세공과금
(5) 사업비
정신건강 증진사업	홍보물제작비
정신질환 관리강화 사업	사례관리재료비
	상담비

※  관리운영 : 세부내용 기록,  사업비 : 세부 사업별 기재/  예산액과 기 집행액은 사업비 총액(보조금+구비) 기재

○ 보조사업 수행계획 및 실적   (사업내용 및 실적 ==> 간략 작성 (개별 건당 1~2줄 이내 요약)

분야	프로그램명	주 요 내 용	전년도실적		전전분기소계		전분기
			회	명 (연인원)	회	명 (연인원)	회	명 (연인원)
사례 관리	소계
재활 서비스	소계
지역 연계	소계
가족 주민 교육 훈련	소계
홍보 캠페인	소계

※ 회는 프로그램별 교육, 활동, 운영 총 회수 또는 건수, 인원은 연인원 기재

예) 취업프로그램을 연간 주1회씩 2명 참여 52주 운영시  => 52회 104명

※ 4분기 청구시 전분기 실적은 3분기 실적, 전전분기 소계는 1,2분기 실적합계 기재

청  구  서

금          원(금         원)

(국비:  원,      구비:  원)

상기 금액을 2014년도 /4분기 (OO구 정신건강증진센터)

운영비로 정히 청구함.

송금구좌 :

계좌번호 :

예 금 주 :

2014년  월  일

OO구 정신건강증진센터장 (인)

서울특별시장	귀 하
OO구청장

영  수  증

금        원(금        원)

(국비: 원,   구비: 원)

상기 금액을 2014년도 /4분기 (OO구 정신건강증진센터)

운영비로 정히 영수함.

송금구좌 :

계좌번호 :

예 금 주 :

2014년  월  일

OO구 정신건강증진센터장 (인)

서울특별시장	귀 하
OO구청장