<붙임 1>

공  적  요  약  서

소속	직급(직위)	성명(한자) 주민등록번호	재직기간	공적개요(70자 이내)

<붙임 2>

공   적   조   서 (개인용)

(1) 성명			(한글)					(한자)
(2) 주민등록번호 (생년월일)			-					(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본적
(5) 주소
(6) 직업					(7) 소속
(8) 직위					(9) 등급(직급·계급)						(10) 근무기간(수공기간)
(11) 공적분야코드				-
(12) 공적요지(70자내외)
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속						(16) 직 위
(17) 직 급						(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(23) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 활동실적(감시·선도, 행사주관 실적 등), 활동기간, 지역내 평판 등 포함

(27) 공   적   사   항

<붙임 3>

현 지 확 인 서

1. 대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 :

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2020년     월     일

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지확인서 주요 포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 행정처분 받은 사실 유무

<붙임 4>

공무원인사기록요약서

① 소속기관

② 직        위

③ 직  급

④ 성    명

한글

⑤ 주민등록번호

한자

⑥ 군 번 (군인)

⑦ 구    분

□ 재직자     □ 정년퇴직     □ 명예퇴직     □ 의원면직     □ 기타

공무원의 종류

재  직  기  간

⑫ 특  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑧ 일  반  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑬ 교      원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑨ 별  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑭ 군      인

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑩ 기  능  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑮ 군  무  원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑪ 고  용  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

⑯ 기타(    )

.  .  ～  .  .  (  년  월)

합        계      ㉮

년     월

⑰ 제외기간

합        계      ㉯

⑱ 실 재직기간 ( ㉮ - ㉯ )

년    월

⑲ 추천훈격

⑳ 징계, 형벌

불문경고

종   류

일  자

㉑ 과거포상

(모범, 총리

표창이상)

포 상 명

수여일자

없 음

㉒ 작 성 자 (인사담당자)

㉓ 확  인  자 (인사담당관)

직 급

성 명

직인,서명 모두가능 □

직 급

성  명

직인,서명 모두가능 □

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인합니다.

2020년    월    일

㉔  기   관   명           (피추천인의 소속기관 기관장 직인)

직 인

<붙임 5>

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

○ 대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

○ 공적내용

- (예시) 본인이 공적내용이 이상이 없음을 확인하였음

이중표창 등	범죄경력	산업재해	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의 야기 (일시⋅내용)
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)

○ 표창 추천제한 본인 확인(대상자 본인 직접 체크)

※ 추천제한 확인 내용
▣ 추천제한 ❍ 체납기간·금액 상관없이 세금을 체납중인 자 또는 단체 모두 제한 ❍ 모든 범죄에 대해 사형, 무기, 1년 이상 징역·금고의 형을 받은 자 가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자 나. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자 다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과 하지 아니한 자 라. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자 마. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자 바. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자 사. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자 ※ 표창 당사자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당 여부를 확인 및 신고하도록 의무 부여하고, 미신고 시 취소 가능 ▣ 관련법 위반 여부 확인 ①「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원 - 최근 3년 이내 1회 이상「산업안전보건법」제9조의2, 같은 법「시행령」제8조의4 에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천 제한 ※ “임원”이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자 ②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중 (한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장) - 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주 로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자 ※ 표창추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천가능 ④ 추천일 당시「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체

추천제한 사항 조회결과 본인은 결격사유가 없음을 확인하였으며,

해당 결격사유 미신고 시 표창이 취소된다는 것을 확인하였습니다.

성 명	홍길동	(서명)	본인 서명

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2020.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당자, 확인자는 부서장