[제3호 서식] “저녹스버너 설치 지원 사업”

저녹스버너 설치 보조금 지급대상자 신청서
1. 신청인(사업주)
대 표 자
주 소	( - )			전화번호	( ) -
2. 사업장 개요
사업장 명				사업자등록번호
소 재 지	( - )			업 종
설치 소재지	( - )			중소기업 여부
전 화 번 호	( ) -		상시 근로자수		명
대기 종별			보일러․건조시설 용량		톤/시간 ( ㎉)
			냉온수기 용량		RT ( ㎉)
설치 대상	기존 버너설치연도: 년 월, 보일러(냉온수기․건조시설) 설치연도: 년, 사용연료:
3. 설치 저녹스버너 개요
제작사			판매사
모델명			사용연료
정격 연료사용량	(ℓ/Hr, N㎥/Hr)		적용 보일러 (냉온수기․건조시설)용량		톤/시간
4. 설치 대상 보일러·냉온수기·건조시설(간접가열 시설) 개요
정격증발용량	(Ton/Hr)		종류(형식)
전열면적	(㎡)		연소실 용적		(㎥)
정격열부하량	(Kcal/㎥․Hr)		정격 압력		(Kgf/㎠)
5. 신청 금액
총 소요금액	천원		보조금신청금액		천원
6. 신청 설비 타기관 등의 융자 및 보조금 기사용 현황
자금 사용 여부		사용 자금용도 및 금액
위와 같이 ( ) 년도 저녹스버너 설치 보조금 지급 대상자로 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류 1. 대기배출시설 설치 허가(신고)서 사본(해당시설에 한함) 2. 공사 계약서 및 세부 내역서 3. 설계도면, 설비규격 등의 사양서 4. 저녹스버너 인정검사 성적서 사본 5. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용을 위한 동의서(중소기업의 경우)

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명              (인)

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 동의하지 않을 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 원활하지 않을 수 있습니다.

[제5호 서식]

보조금 지급 요청서
사업명
신 청 인 (사 업 주)	성 명
	주 소
사업장개요	사업장명			사업자등록번호
	주 소			전화번호
보조금 승인 금액				지급 요청금액
입 금 희망은행	은행명
	예금주
	계좌번호
보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다. 20 . . . 신청인 (인) 서울특별시장 귀하
※ 구비 서류 1. 공사비 소요금액 산출내역서 1부. 2. 입금 희망통장 사본 1부. 3. 설비 설치 내역서 1부 4. 공사관련 사진 1부.