[별지 제4호서식]

특정토양오염관리대상시설 지도점검표

1. 일반현황

업소명		대표자
신고번호	제 호	전화번호
소재지
업 종

2. 신고시설 현황

시설명	규 격	보유수량	비 고

3. 관리ㆍ운영실태

항 목	점 검 사 항	적ㆍ부	비고
신고 또는 변경신고	특정토양오염관리대상시설의 신고 또는 변경신고 이행여부
	토양오염물질이 누출 또는 유출된 경우 이의 신고 여부
토양오염 검사	정기 토양오염검사(토양오염도검사, 누출검사) 이행 여부
	수시 토양오염검사(토양오염도검사, 누출검사) 이행여부
토양오염 방지시설 설치․운영	토양오염방지시설의 적정 설치 여부 (특정토양오염관리대상시설의 토양오염방지시설 및 오염토양의 정화방법 등에 관한 고시에 따른 방지시설 기준 준수 등 확인)
	토양오염방지시설의 적정 유지ㆍ관리 여부
토양오염 검사 면제관련	토양오염검사 면제사유에 해당되는지 여부
	토양오염검사 면제사유의 소멸 여부 (시설 및 배관 등의 구조 변경 등)
토양오염 물질 적정관리	저장시설 및 배관 등의 노후화 또는 훼손 여부
	저장시설 및 배관 등에서 토양오염물질의 누출ㆍ유출 발생 여부
조치명령 이행사항	토양오염방지시설 설치 또는 개선 이행여부
	토양정밀조사 또는 오염토양 정화 적정이행여부
	토양오염물질의 사용제한 등 기타 조치명령이행사항
기타 사항	기타, 토양오염 방지 등을 위해 필요한 사항 ( )

4. 세부 위반(지적)사항

5. 건의사항

6. 점검자 의견

7. 첨부

20     년     월    일

점검자 : 소속            직급          성명           (인)

소속            직급          성명           (인)

〔점검표사본 수령자 : 직책   성명           (인) 〕