붙임2. 자살 유족 동료지원 활동가 추천 관련

서식 모음 <서식1-서식3>

1) <서식1> 자살 유족 동료지원 활동가 추천서 (추천기관용) 1부

2) <서식2> 자살 유족 동료지원 활동가 신청서 (지원자용) 1부

3) <서식3> 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 (지원자용) 1부

<서식1> 자살 유족 동료지원 활동가 추천서 (추천기관용) 1부 (*공문 통해 제출)

얘기해요, 기억해요. 함께해요.

1. 추천기관
기 관 명	담당자 성명		기관 연락처(직통번호)			이 메 일
2. 피 추천인 정보
추천 순위 구분	모집 기준	성명	성 별	생년월일	소속 기관명
					기관명		담당자 성명
(1) 우선 추천자	□ 1순위 □ 2순위
□ 추천 사유 (* 활동가의 역량, 기대하는 점 등 서술 바람)
추천 순위 구분	모집 기준	성명	성 별	생년월일	소속 기관명
					기관명		담당자 성명
(2) 차순위 추천자	□ 1순위 □ 2순위
□ 추천 사유 (* 활동가의 역량, 기대하는 점 등 서술 바람)
상기인을 자살 유족 동료지원 활동가로 추천합니다. 2020년 월 일 추천인 : (인) 중앙심리부검센터장 귀하

2020 자살 유족 동료지원 활동가 추천서 (추천기관용)

<서식2> 자살 유족 동료지원 활동가 신청서(지원자용) 1부

* 접수번호는 기재하지 마십시오.

접수번호	2020-

얘기해요, 기억해요. 함께해요.

성 명				성 별			생년월일
집 주 소		(우 )					이 메 일
							휴 대 폰
고인 관련 정보 ※ 고인과의 관계 작성 시, 고인 기준으로 체크 바랍니다(예, 내가 고인의 자녀인 경우 ‘자녀’ √표기).
고인과의 관계		□ 배우자 또는 동거인 □ 부 모					□ 자 녀 □ 손 주
		□ 조부모 □ 친 척					□ 직장 동료 □ 친 구
		□ 기 타
고인 사망 시기		년 월 일
주요 활동(주요 경력 또는 학력) ※ 해당 사항(활동명/ 학력사항)을 1가지 선택하여 최근 경력부터 순서대로 기재해주시면 됩니다. ① 동료지원 관련 활동 경험이 있는 자 : 해당 활동명과 지역 내 동료지원 활동(자조모임 등)에서 의미 있는 경험 중심으로 작성 ② 관련 전공(사회복지, 간호, 상담, 심리 관련) 자 : 해당 학위 또는 관련 자격증 명 기재
활동 기간 (년 월 일)			활동 명(활동 기관명)		활동 내용
년 월 일 ~ 년 월 일
년 월 일 ~ 년 월 일
년 월 일 ~ 년 월 일
※ 아래 학력 사항에 해당되지 않을 시, 기재 하지 않으셔도 되며 위 사항만 기재 바랍니다.
학력 기간 (년 월 일)			전 공 분 야		최종 학위			관련 자격증명
년 월 일 ~ 년 월 일			□ 사회복지학 □ 간호학 □ 심리학 □ 상담학 □ 기타( )		□ 학사 □ 석사 □ 박사 □ 기타 ( )
동료지원 활동영역 희망 순위 (*붙임1. 안내문 참조) ※ 3가지 동료지원 활동 주요 영역 중 관심 또는 희망하는 분야를 1지망과 2지망을 √표기해주세요. 기본 교육 과정 이수 후 심화교육 진행 시 신청자를 고려해서 진행할 계획으로 희명역역과 상이할 수 있습니다.
활동 영역 희망	1지망		□ 활동 1 : 자조모임 리더활동 □ 활동 2 : 희망의 글쓰기 □ 활동 3 : 온라인상 지원(추모상담관 지원 등)			2지망	□ 활동 1 : 자조모임 리더활동 □ 활동 2 : 희망의 글쓰기 □ 활동 3 : 온라인상 지원(추모상담관 지원 등)

2020 자살 유족 동료지원 활동가 신청서

2. 지원 동기

1) 동료지원 활동에 관심을 갖게 된 계기는 무엇인가요?

2) 동료지원 활동을 통해 성취하고자 하는바 (또는 활동가의 역할은 어떠해야 하는지)에 관해 본인의 생각을

자유롭게 적어주세요.

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인하며,

위와 같이 ‘자살 유족 동료지원 활동가’로 신청합니다.

2020년     월      일

신청인 성명 :                   (인) (자필 서명)

중앙심리부검센터장 귀하

<서식3> 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 1부

개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서

본 기관(중앙심리부검센터)은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보 처리자가 준수하여야 할 개인정보 보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 또한, 본 기관은 [개인정보 보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 및 민감정보 수집・이용・제공함에 있어 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 · 이용 목적	① 교육 참여자 신청 접수, 참여자 선발 심사에 필요한 자격 ② 참여자 교육, 참여자 관리
수집 항목	① 활동가인 유족과 고인의 개인정보 (성명, 성별, 생년월일, 주소 등) ② 자기소개서 및 주요 활동 경력
보유 및 이용 기간	사업 종료일로부터 5년 (회계서류 보존)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 추천 및 신청자격을 확인할 수 없어 동료지원 활동가 로서 추천접수 불가하며, 교육 참여 및 최종 선발에 따른 정보제공에 제약이 따를 수 있습니다.
위 개인정보와 수집 · 이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (작성 종료)

2. 개인정보 제공에 대한 동의

제공 받는 자	보건복지부, 중앙심리부검센터, 소속된 광역 또는 기초 정신건강복지센터
정보 제공 목적	동료지원 활동가 양성을 통한 활동의 활성화 도모
보유 기간	사업 종료일로부터 5년 (회계서류 보존)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 추천 및 신청자격을 확인할 수 없어 동료지원 활동가 로서에 제약이 따를 수 있습니다.
위 개인정보와 수집 · 이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (작성 종료)

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 교육 필수 일정에 참여할 것을 동의하며 개인정보 수집・이용・제공하는 것에 동의합니다.

2020  년      월      일

본인 성명                 (인 또는 서명)