‘우리동네주무관’방문상담 기록지

▶ 상담일자 :

□ 기본정보
세대주와의 관계		성명	생년월일	주소			연락처			장애 및 질병 등 특이사항
발굴항목		□ 단전 · 단수 · 단가스 · 전기료체납 □ 국민연금 · 건강보험료체납 □ 화재천재지변 □ 범죄피해 □ 의료·주거·고용위기 □ 보건소관리중위기 □ 위기학생 □ 시설 입/퇴소자 □ 기초긴급신청탈락 □ 기타
보호유형		□ 기초생활보장 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 차상위 □ 기타( )
주요욕구		□ 안전(학대,방임,기타 안전)의 문제 □ 신체 및 정신건강 문제 □ 가족생활문제(가족관계,보육,간병 등) □ 사회적 관계(친인적,이웃,동료관계 등) 문제 □ 경제적 문제 □ 교육 및 학습의 문제 □ 취(창)업 및 직무수행상의 문제 □ 생활환경 및 권익보장의 문제 □ 사회공헌(자원봉사 등)
경제상황		□ 좋음 □ 보통 □ 어려움 □ 정부보조금 ( 만원) □ 기타(소득유형: 소득: 만원)
주거 환경	형태	□ 자가( ) □ 전세 ( ) □ 임대주택 (보증금 / 임대료 ) □ 월세 (보증금 만원/ 월세 만원) □ 무상임대 □ 기타( )
	환경	□ 방( 개) □부엌(조리가능□유 □무) □ 화장실(□단독□공동)□ 목욕(□가능□불가능)			난방			□ 기름 □ LPG □ LNG(도시가스) □ 연탄 □ 기타( )
발굴유형		□ 우리동네주무관 □ 복지통장 □ 방문형서비스 수행인력( ) □ 기타( )
□ 상담내용(생활실태) 및 의견
상담내용		□ 의료(비)관련 □ 생계(비)관련 □ 주거관련(집수리) □ 고용(취업)관련 □ 말벗, 반찬지원 □ 기타( )
방문결과		□ 지원 필요(권역담당연계) □ 지원 불필요 □ 부재 시 조치결과 □ 안내문전달 (일시기재) □ 유선확인 (횟수, 일시기재)		기타사항(의견)		* 상담 내용, 문제(욕구)사항 등 기재
우리동네주무관 (통담당)				권역담당