목   차

	아동급식 지원대상자 선정관련
	1. 아동급식 신청(추천)서 2. 아동급식 전자카드 신청 및 개인정보제공동의서 3. 꿈나무 카드 분실신고서 4. 고 용 확 인 서 5. 급식지원 아동 조사표

[서식 1호]

아동급식 신청(추천)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨				(앞 쪽)
신청(추천)자		성명	아동관의 관계	생년월일
		주소		전화번호(휴대폰)
보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성		성명	관계	동거여부
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	전화번호(휴대폰)
		주소
대상아동 1		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
대상아동 2		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
신청 (추천) 의견	신청 (추천) 사유	〔 〕소년소녀 가정아동 〔 〕한부모가족지원법상 지원대상 가정아동(한부모가족으로서 국민기초생활보장법에 따른 지원대상가구도 포함) 〔 〕장애인으로 중위소득 52% 이하 가구의 아동 〔 〕긴급복지지원 대상가구의 아동 〔 〕보호자가 부재한 가구의 아동 〔 〕긴급한 보호가 필요한 아동 〔 〕건강보험료 부과액(또는 산정액) 기준 소득인정액이 중위소득 52% 이하인 가구의 아동 〔 〕담임교사, 사회복지사, 이･통반장, 시군구 담당공무원이 추천하는 아동(아동급식위원회 결정필요) 〔 〕지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동
	급식지원 필요 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	희망 급식 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 강남구청장 귀하

(뒤 쪽)
담당 공무원 확인사항	시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다.

[서식 34호]

아동급식 전자카드 신청 및 개인정보제공동의서

	아동명	주민등록번호	주소	학교/학년
대상아동
이용방법	단체급식소( ) 일반음식점( )
지원내용	평일 ① 조식( ) ② 중식( ) ③ 석식( )
	학기중 토·공휴일 ① 조식( ) ② 중식( ) ③ 석식( )
	방학중 ① 조식( ) ② 중식( ) ③ 석식( )
아동급식지원과 관련하여 전자카드를 신청하고 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률과 동법 시행령에 정한 개인정보제공 동의 조항에 따라 귀 기관에 위 내용의 정보를 제공하며 카드의 사용 및 관리에 필요한 사항을 조회하는 것에 동의합니다. 년 월 일 아동과의 관계 : 성명 : (서명) 강남구청장 귀하 신한은행장 귀하

꿈나무 카드 분실신고서
대상아동	성 명		주민등록번호
	주 소		학교/학년
카드번호
분실사유
분실신고 사 유		□ 카드 재발급 □ 전출 □ 폐지
위와 같이 꿈나무 카드(아동급식 전자카드)를 분실하였음을 확인하며, 차후 분실된 카드를 회수한 때에는 지체없이 반환할 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 아동과의 관계 : 동 장 귀하

[서식 31호]

고 용 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터			년 월 일까지
					계 속
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제	평 균 월 급 : 원
			월평균 고용일수 : 일
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
1일 근로시간 :

※ 재직증명서 등 사업장에서 발급하는 증명서식이 있다면 자체서식 제출 가능

※ 지자체별로 위 서식 수정하여 사용 가능 (불필요한 부분은 생략 가능)

<서식 2호>

급식지원 아동 조사표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시 ※ 반드시 담당공무원이 보호자(아동)와 상담 후 작성할 것.
대상아동		성명	성별 [ ] 남 [ ]여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
보 호 자		성명	관계	생년월일
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	동거여부
		주소		전화번호(휴대폰)
아동의 가구현황 조사	취학상태	[ ] 미취학 [ ] 초등학교 [ ] 중학교 [ ] 고등학교 [ ] 기타 ( )
	동거가족	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 조부모 [ ] 형제 ( 명) [ ] 기타 ( 명)
	지원대상 (소득 및 선정기준)	[ ] 소년소녀가정 [ ] 한부모가정 [ ] 장애부모가정(중위52%이하) [ ] 긴급복지지원 [ ] 보호자 가출, 복역 [ ] 보호자 질병, 학대･방임 [ ] 저소득 맞벌이가정(중위52% 이하) [ ] 담임교사 등의 추천 [ ] 기타 ( )
	대상 유형	[ ]기초생활수급자 [ ]차상위 가정 [ ] 기타 ( )
조사결과	급식지원 여부	[ ] 급식지원 대상자 [ ] 급식지원 부적합
		※ 급식지원 부적합 사유 [ ] 선정기준 부적합 ( ) [ ] 급식방법 기피 [ ] 가족 및 본인 거부 [ ] 기타 ( )
	급식지원 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	급식지원 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
	조사자 의 견
			조사일자	년 월 일
조사자 소속		직급(위)	성명	(서명 또는 인)

※ 급식방법기피 : 단체급식소, 음식점, 도시락, 식품권, 급식음식 기피 등 급식전달 방법을 이유로 아동(보호자)이 기피하는 경우

※ 가족 및 본인거부 : 급식선정기준 부적합 및 급식방법 기피 외의 다른 사유로 가족 및 본인이 급식지원을 거부하는 경우