문화비축기지 장소사용 신청서

※ 접수번호 : 2018-000

기본사항	단체명(대표자)			사업자등록번호
	담 당 자			연 락 처	전 화 : 이메일 :
	주 소	( - )
신청내용	이용사항	공간	□T0 문화마당 □T1 유리파빌리온 □T2 공연장 □T2 야외공연장 □T4 복합문화공간 □T6 강의실 □T6 창의랩 □T6 원형회의실 □T6 문화아카이브 □T6 옥상마루 □기타( )
		장비	T2 : □기본음향 □기본조명 □빔프로젝터 □덧마루 □기타( ) T6 : □기본음향 □빔프로젝터 □기타( ) ※빔프로젝터 이용할 시 노트북 및 케이블 개별 지참
	행사명
	행사구분	공연	□무용 □발레 □연극 □국악 □퍼포먼스 □대중음악 □기타( )
		전시	□회화 □조형 □미디어 □설치 □건축 □기타( )
		행사	□축제 □학술행사(세미나, 포럼 등) □ 교육 □기타( )
		기타	□영화 □방송촬영 □영상촬영 □일반촬영 □기타( )
	사용일시	본행사	년 월 일( : ) ~ 월 일( : )(총 일)
		설치	년 월 일( : ) ~ 월 일( : )(총 일)
		리허설	년 월 일( : ) ~ 월 일( : )(총 일)
		철거	년 월 일( : ) ~ 월 일( : )(총 일)
필수첨부		행사계획서(행사장소, 배치도, 전력사용, 코스, 청소, 안전대책 등 포함하여 기재) 시설물설치내역 및 안전관리 계획서(원상복구 계획 포함) 이용 준수사항 동의서(서명 없는 것은 무효) 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서(서명 없는 것은 무효)
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」제40조 및 「서울특별시 도시공원 조례」 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 ○ ○ ○ 단체명(직인 날인) 서울특별시장(문화비축기지) 귀하

기본사항

단체명(대표자)

사업자등록번호

담 당 자

연 락 처

전  화 :

이메일 :

행 사 명

행사내용

○행사일시 : 00월 00일(요일), 00:00~00:00

○행사장소 : 문화비축기지 T6, 강의실

○참여예상인원 : 000명

○행사내용

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○행사스케쥴

시간	내용	기타
00:00~00:00

○주차계획

※ 문화비축기지는 공원으로 작품 및 장비 상하차를 위한 차량 출입 시에만 문화공원 출입을 허가합니다. 차량 진입이 필요할 시 반드시 사전협의가 필요하며, 주차는 유료로 이용 가능합니다.

시간	내용	차량번호
00월 00일(요일) 00:00	작품 설치차량 출입
00월 00일(요일) 00:00	작품 설치차량 출차

기타협의사항

행사계획서(요약)

※자율적으로 내용을 기재하되, 세부 계획서 별도 첨부하시기 바랍니다.

시설물 설치내역 및 안전관리 계획서

□ 시설물 설치 내역

시 설 명	규 격(m) (가로×세로×높이)	사 용 용 도	수량
무 대	12×6×1.5	행사용 무대	1
음 향 1식		행사방송

※ 행사를 위해 설치되는 모든 시설물 기재 (동원장비, 무대, 테이블, 의자, 현수막, 음향 등)

- 현수막 등에 새겨진 문구를 “사용용도”란에 기재, 음향 : 스피커 출력용량 반드시 기재

□ 안전 관리요원

○ 총괄 책임자 : 성 명                   전화번호 :

○ 위치별 배치

위 치 별	인원	주 요 업 무	책임자(전화번호)
행 사 장	10	안전관리, 질서계도	홍길동(************)

□ 주요 시설물 보호

발생유형별	조 치 사 항	책임자(전화번호)
무 대	안전펜스 설치, 소화기 비치	홍길동(************)
주변도로	주정차 금지, 안전요원배치

□ 비상시 조치사항

발생유형별	조 치 사 항	책임자(전화번호)
신 고	경찰서, 소방서 전화
응 급 의 료	구급차 전화 ( )
차 량 통 제	마포경찰서 교통과( )

□ 시간별 안전대책

시 간	세 부 내 용	안 전 조 치
09:00~10:00	개회식, 축사, 인사말, 준비운동	참가자 통제

□ 기타 안전대책

○ 보험가입 여부 : 가입(             보험),  가입일(                 )

► 보험 가입 보험증서는 행사일 5일전 까지 제출

○ 응급의료 조치

► 국가 및 지방자치단체 주관 문화 공연․행사․축제 등은 119 구급요원 등을  현장에 배치

► 민간단체의 공연․행사․축제 등은 사전에 관련기관 협의를 통해 민간 이송 업체 또는 병원 구급차 이용조치

○ 야간에 종료되는 행사는 참가자의 질서 유지를 위하여 안전요원 증원배치

□ 원상복구 계획

○ 시설물 철거

-

-

○ 쓰레기 수거방법(청소용역 계약 등)

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-

○ 원상 복구 방법

-

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※ 위 사항을 포함하여 행사 특성에 맞게 별도의 안전관리계획 제출 가능

이용 준수사항 동의서

1. 문화공원 및 문화마당 내 시설물 설치

가. 시설물은 시민의 통행에 지장이 없는 범위 내에서 설치(통행로 확보)

나. 시설물 설치·철거 시에는 안전펜스 설치 등 산업안전보건법 및 산업안전기준에 관한 규칙에서 정한 작업장 등의 안전기준 준용(몽골텐트 고정은 모래주머니 사용, 팩 사용불가)

► 작업 중 발생한 안전사고에 대해서는 사용자가 민․형사상 모든 책임을 지며 문화비축기지에 책임을 전가할 수 없음

2. 행사장 관리

가. 행사시 안전사고 등에 대비하여 주최사는 관련 보험에 가입하여야 함(보험증서 제출)

나. 행사장 내 질서요원을 배치하여 금연구역(주차장 포함)내 흡연계도, 이동상인 단속

다. 공원 내 차량 통행 허가는 차량 담당자와 별도 협의하여 승인(승용차량 출입제한)

라. 청소는 청소 전문 대행 업체에 의뢰하여 시행(청소대행 계약서 제출)

마. 잔디광장 내 시설물 진입 및 설치는 불가하며 다만, 불가피한 경우 문화비축기지 관리 담당자와 별도 협의 후 승인된 시설에 한해 설치(잔디보호시설 필수)

바. 잔디 내 준수사항 계도(차량 및 반려동물 출입, 그늘막 및 텐트, 캠핑장비설치 등 금지사항) 및 잔디 훼손이 우려되는  체육활동은 할 수 없음

사. 1,000명 이상이 관람하는 공연행사는 공연법 시행령 제9조에서 정한 재해대처계획을 사용일 7일 전까지 서울특별시 마포구청(문화사업팀)에 허가받은 후 허가서 제출

※ 행사로 인한 시설물 파손 및 잔디 등을 훼손한 경우에는 주최사에서 즉시 원상 복구하여야 함

3. 기타 제한 사항

가. 장소사용 승인을 받은 자는 제3자에게 사용·수익허가 할 경우 행사 제한

나. 행사와 관련된 일체의 협력업체 등 각종 모금행위, 판매행위는 할 수 없음

다. 허가받지 않은 조리(뷔페), 취사, 화기 사용은 원칙적으로 할 수 없음

라. 사전 협의된 행사의 종료 시간 엄수 및 이를 어길 시 강제 종료 할 수 있음

마. 허가받지 않은 현수막 및 기타 시설물 등 설치 금지(발견즉시 철거)

위의 준수사항 위반 시 주최사 및 대행사에 대하여 패널티 부여 및 추후 행사 불허

위의 사항을 준수할 것을 동의합니다.

2018.     .     .

주 최 사  담당자   O O O  (인)

신 고 자   담당자   O O O  (인)

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▢ 예       ▢ 아니오

2018 년    월     일

(인)

문화비축기지 귀하