[붙임3]

개인정보파일 파기 요청서

작성일		작성자
파기 대상 개인정보파일
생성일자				개인정보취급자
주요 대상업무				현재 보관건수
파기 사유
파기 일정
특기사항
파기 승인일			승인자 (개인정보 보호책임자)
파기 장소
파기 방법
파기 수행자		입회자
폐기 확인 방법
백업 조치 유무
매체 폐기 여부

‘개인정보 보호법’ 제12조제1항과 ‘같은 법 시행령’ 제16조제1항, ‘표준 개인정보 보호지침’ 제55조1항에 따라 위와 같이 개인정보파일 파기를 신청합니다.
2018년 월 일
기관(부서)명		기관(부서)장 (서명 또는 인)
정보통신보안담당관	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]