붙임1 (공통)

2023. 다문화가족 자조모임 지원 신청서

신 청 사업자	단 체 명					대 표 자
	법인번호			**************
	주 소			□ □ □ -□ □ □		전화번호
						담당자명
						연 락 처	사무실 : 휴대전화:
						E-mail
	단체 홈페이지					FAX
법인구분	사회복지법인 ( ), 사단법인( ), 재단법인( ), 등록 비영리민간단체( )
자조모임 명
활동 부분 (해당란 √체크)		① 가족·사회 : 사회적 역할, 가족․또래 관계, 인성 등 ② 교육·문화 : 모국어 교육, 놀이, 독서, 문화, 역사 등 ③ 예술·공연 : 음악, 춤, 연극, 뮤지컬 등 ④ 공예․패션 : 수공예, 미술, 홈패션 등 창작 ⑤ 자원 봉사 : 아동․어르신․장애인 지원 등 봉사활동 ⑥ 기 타 : 기타 자조모임 활동
계좌번호		(센터) (자치구)
사 업 경 비 (단위 : 천원)
계			예산지원액		자체부담액			기타(후원금등)
위와 같이 서울특별시 2023년 다문화가족 자조모임 지원사업 공모 신청하며, 붙임 서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청단체명 (직인) 000구청장 귀하
첨 부 1. 사업계획서 1부

붙임1-1 (공통)

자조모임 활동계획서

1. 자조모임 명 :

○ 활동분야(해당구분칸에 √ 체크)

구분	내용	구분	내용
① 가족·사회	사회적 역할, 가족․ 또래 관계, 인성 등	④ 공예·패션	수공예, 미술, 홈패션 등 창작
② 교육·문화	모국어교육, 언어, 놀이, 독서, 문화, 역사	⑤ 자원 봉사	어르신·장애인 지원 등 봉사활
③ 예술·공연	음악, 춤, 연극, 뮤지컬 등	⑥ 기 타	기타내용 :

2. 활동요지 및 기대효과(목적)

○

○

○

3. 자조모임 구성현황

연번	자조모임 명	설림 연월일	구성원(명)					참여자(부모)의 출신 국가
			합계	결혼이민자 (귀화자)	배우자	자녀	선주민 (한국출생)	국가수	국가별 인원
1			12	2	2	7	1	2	베트남 11 한국 1

※ 가점 부여 : 구성원 다양성[참여자(부모)의 출신국적수 2개국 이상 → 가점 10점]

4. 자조모임 활동 목표

연번	자조모임 명	활동내용	인원	월간 활동횟수	연간 활동횟수	횟수당 시간
1

5. 주요 활동 일정(기간 :     년   월   일 ~     년   월   일)

일 정	추진단위(항목)	세부추진내용
3월	❍ ❍	❍ ❍
4월	❍ ❍	❍ ❍
5월	❍ ❍	❍ ❍
6월	❍ ❍	❍ ❍
7월	❍ ❍	❍ ❍
8월	❍ ❍	❍ ❍
9월	❍ ❍	❍ ❍
10월	❍ ❍	❍ ❍
11월	❍ ❍	❍ ❍
12월	❍ ❍	❍ ❍

6. 이전 활동(사업) 실적

기간(년 월 일~년 월 일)	활동 주요내용

7. 자조모임 지원 및 관리 방안(외부자원 연계 포함)

○

○

8. 홍보·위생·안전대책 등

○

○

9. 기대효과

○

○

10. 예산집행 계획

(단위 : 천원)

지출항목			합계	시비 (신청)	단 체 부 담	참가자 부 담	산 출 내 역
합계
인건비 합계
	수당						○
	단순인력						○
	강사비						○
운영비 합계
		소모품구입					○
		활동비					○
		진행비					○
		식대					○
		다과비					○
		재료비					○
		교통비					○
		예비비					○
		기타					○

※ 사업내용과 무관한 항목은 제외 작성, 양식에 없는 사항은 추가하여 작성

※ 사업계획 사업비 30만원 이상 변경 시 기간 내 해당 자치구에 계획서 변경 승인 요청 공문 발송,

사업계획 사업비 30만원 이하 변경 시 센터 결재

11. 자조모임 회원현황

자조모임명	연번	성명	성별	생년월일	출신국 (부모)	모임 참여년도	연락처	비고
	1							모임장
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

붙임 2	단체소개서(비영리법인·민간단체용)

단체명(법인)				법인등록번호(13자리)
설립일자				설립근거
				OO법 제O조 제O항에 의해 OO부 산하 법인 허가
법인(단체) 소재지
구 동 번지, 빌딩 층 호 (☎ , Fax: , 홈페이지 )
대표자명 및 주요경력
OOO(남, 여 세) [주요경력] - -
단체 주요연혁
◦ ’00. 1. 10. : 000 창립 ◦ ’01. 1. 10. : 000 사단(재단)법인 설립 허가
전년도 예산현황
◦ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입 천원( %), 기부금 및 모금활동 천원( %), 정부보조 천원( %), 시비보조 천원( %), 사업수익 천원( %), 기타 ( %)
인력구성 및 현황
구 분		내 용			비 고
상근자 현황		유 급 : 명	무 급 : 명
회원수		정회원 : 명	회 원 : 명
직원현황		※ 직위 및 인원 현황 중심으로 현황표 작성
조직도
신청 법인(센터)의 약도 – 주변의 큰 건물 중심, 교통편 등 기재
지도 (약도)
상세 설명

별첨	최근 3년 이내 주요 활동실적(비영리법인·민간단체용)

(단위 : 천원)

연번	사업명	사업개요	사업기간	계약금액 (보조금액)	발주처 (공모기관)	비고
계				○ ○ 천원

※ 참고

1. 신청사업과 유사·동일사업

2. 현재 수행중인 사업을 포함하여 기재

3. 사업별 공공기관 발급 실적증명서(날인) 또는 선정 통보 공문, 계약서(약정서)와 결과보고서 첨부(사본 원본대조필 날인)등

붙임 3	최근 3년 이내 주요 활동 관련 실적증명서 (비영리법인·민간단체용)

주요 활동 실적증명서

신청인	기 관 명					대표자
	소 재 지					전화번호
	법인등록번호
	증명서용도					제출처		관할 자치구 (다문가족지원 부서)
최근 3년간 주요 활동 실적내용	사업명
	사업개요
	사업기간		규 모		활동실적
					비율(%)				실적(천원)
			천원		%				천원
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 2023년 월 일 기관명 : (직인) (전화번호 : - )
	주 소
	발급부서			담당자			직 성명 (인)

※ ① 양식으로 활용하되, 발급기관별 양식으로 대체 가능

② 발급기관이 민간인 경우로서 실적증명서 확보가 어려우면, 증빙서류(계약서, 세금계산서 등) 으로 대체 가능