2022년

민간기관 신청지원 지침(안)

보건복지부 급여기준과

※ 본 지침은 초안으로 내부 검토 중 추후 수정될 수 있음을 안내드리며, 시범사업을 위한 관련기관 외 대외유출을 금합니다.

민간기관 신청지원 사업 추진에 관한 지침(안)

<2022.3.25., 급여기준과>

1. 개요

가. 목적

읍․면․동 행정복지센터를 직접 방문하지 않더라도 지원대상자가 자주 방문(이용)하는 장소에서 사회보장급여 신청서 작성․제출 등을 지원하여 사회보장급여 신청 편의성 제고

나. 정의

신청지원기관으로 지정된 사회복지관 등 민간기관에서 사회보장급여가 필요한 사람에게 사회보장급여 신청서 작성· 제출을 지원하는 제도

다. 법적 근거 (사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법 제5조 제4항)

제5조(사회보장급여의 신청) ①~③ (생략)

④ 보장기관의 장이 지정한 법인ㆍ단체ㆍ시설ㆍ기관 등은 사회보장급여 신청권자의 요청에 따라 제1항에 따른 신청을 지원할 수 있다.

라. 기대효과

장애인, 노인 등 사회보장급여에 대한 정보에 접근하기 어렵거나, 정보를 알더라도 보장기관을 방문하기 어려운 취약계층의 접근성 제고

2. 신청지원기관

가. 정의

사회보장급여 신청이 필요한 자에게 사회보장급여를 안내하고 급여신청을 지원할 수 있도록 관할 시·군·구의 장으로부터 지정받은 기관

나. 기관 유형

(복지관) 국공립 또는 법인의 종합사회복지관, 장애인복지관, 노인복지관

(의료기관) 종합병원 이상의 의료기관*

*  ‘사회복지팀(또는 ‘원무팀’ 등 이에 준하는 팀)’을 운영하는 의료기관

다. 역할

사회보장급여 신청이 필요한 자에게 신청안내, 신청서 작성, 처리현황 조회 등의 사회보장급여 신청을 지원하는 역할

<신청지원기관의 역할>

역할	내용
신청안내	‘기관 이용자’에게 서비스 신청 가능 조건, 구비서류 등 일반적인 사항 안내
신청서 작성	신청인을 대신하여 신청서 작성 및 시스템 입력·제출
처리현황 조회	신청인이 처리현황을 문의하는 경우, 진행 상황(신청, 접수, 이관, 조사, 반려 등)에 대해 조회 후 안내 가능
보완서류 제출	관할지 확인과정에서 보완 요청 시, 시스템에서 보완 요청사항 확인하여 기존 등록 건을 조회하여 추가서류제출 가능 * 신청인은 관할지시‧군‧구 또는 신청지원기관에 추가서류제출 가능 * 신청지원기관 담당자가 시스템에서 보완요청대상 확인 가능하도록 기능 제공

3. 신청지원기관 지정 및 관리

가. 신청지원기관 지정 신청

(신청) 신청지원기관으로 지정받고자 하는 기관의 장은 관할 시․군․구청장에게 신청

- (신청서 및 구비서류) ‘사회보장급여 신청지원기관 지정신청서’와  사업자등록증 또는 고유번호증, 업무담당자의 ‘권한신청서’와 보안서약서

나. 지정 기준

(시설·장비 기준) 신청지원을 위한 사무공간, 장비 등을 갖추어야 함

- (시설) 업무담당자가 업무처리가 가능한 사무공간* 및 시설·기관 이용자가 신청지원 요청을 위해 대기할 수 있는 장소 확보

* 사무공간이란 별도의 공간이 필요하다는 것이 아님

- (장비) 신청지원 업무처리를 위한 PC*, 전화기, 팩스, 스캐너, 프린터

* 신청지원시스템을 설치할 수 있고, 행복e음과 연계․이용이 가능한 사양

(인력 기준) 신청지원 업무를 담당하는 업무담당자를 최소 1명 이상 최대3명까지 지정 가능하며, 원활한 업무 수행을 위해 2명 이상 권장

- (보안서약서) 업무담당자는 개인정보보호 및 보안 유지를 위한 보안서약서 제출

- (교육) 민간신청지원 기관 업무 수행 및 개인정보 보호 등을 위해 개설된 교육과정 이수(필수) 후 권한 부여. 연 1회 이상 개인정보 보호 전문교육 이수하여야 함(사회보장급여공통업무안내 p.357)

* (필수교육 과정) 신청지원 서비스 이해, 시스템 사용법, 서류 작성방법 및 사업별 구비서류, 개인정보보호 대책 등

다. 신청지원기관 지정

(지정) 시․군․구청장은 신청지원기관 지정을 희망하는 관할 주소지민간기관의 장의 신청을 받아 사회보장급여 신청지원기관으로 지정

* 신청지원기관의 지정권자 및 관리자는 해당 시설 주소지의 시·군·구의 장

-  민간기관 이용자 현황 및 민간기관의 수행 여건 등을 고려하여 신청지원 기관으로 지정 가능

* 시․군․구청장은 지역 특성에 맞게 시설 규모(이용자 수‧종사자 수) 및 업무 역량등을 고려하여 지정 가능

- 지정 승인 완료 후, ‘사회보장급여 신청지원기관 지정서’ 교부

(지정기간) 지정일로부터 2년이 원칙이나 지자체마다 달리 정할 수 있음

(지정부서) 해당시설 업무담당자가 지정여부 검토 후 주무부서의 장(기관총괄책임자)이 ‘권한관리 부여’ 승인 및 사후관리 실시

* 사회복지시설정보시스템 민간기관 사례관리자 권한부여절차와 동일

(교육) 시․군․구청장은 업무담당자를 대상으로 교육 시행

* 한국사회보장정보원이 지자체와 협조하여 교육 실시

- (최초 지정) 신청지원기관 교육 일정을 미리 공지하고, 교육을 이수하지 않을 시 지정서 발급이 불가함을 안내

- (보수교육) 매년 1회 업무담당자를 대상으로 보수교육 시행

(관리) 시․군․구청장이 관할 신청지원기관과 기관별 업무담당자 명단 관리

라. 변경 및 지정철회, 취소

(변경) 신청지원기관의 기관명, 기관 유형, 주소지, 기관장, 사업자번호가 변경되었을 때는 ‘사회보장급여 신청지원기관 지정(변경)신청서’를 지정권자에게 제출

- (업무담당자) 신규‧변경된 업무담당자 지정 및 퇴사 등의 사유로 지정취소할 경우, ‘민간기관신청지원 업무담당자 권한(신청‧반납)서’ 제출

(지정철회) 신청지원기관은 ’지정철회 요청서’를 작성하여 지정권자에게 제출함으로써 지정철회 가능

(지정취소)  다음과 같은 사유가 발생한 경우 지자체에서는 지정을 취소할 수 있음

① 개인정보처리 위반으로 3회이상 적발된 경우, ② 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등)에 해당하는 경우

마. 신청지원기관 지정절차

단 계		업 무 내 용
지정신청서 작성․제출 (신청지원기관)		사회보장급여 신청지원기관으로 지정받기를 원하는 시설․기관은 지정신청서 및 구비서류를 시설 관할 시․군․구청장에게 제출 지정신청서를 제출하는 기관은 지정요건을 갖추어야 함
신청서 접수 및 현장 확인 (시‧군‧구청장)		지정신청서를 제출받은 시․군․구청장은 신청 기관이 사회보장급여 신청지원 업무를 수행할 수 있는 인력 및 시설․장비를 갖추고 있는지 등을 확인하기 위해 해당 시설을 방문하여 현장실사를 수행할 수 있음
지정 여부 결정 (시‧군‧구청장)		관할 시․군․구청장은 현장 실사 결과와 지정요건 충족 여부를 확인하여 지정 여부를 결정하고 이를 신청기관에 통보하고 교육에 대한 정보 제공
담당자 교육 시행 (시‧군‧구청장)		신청지원 서비스 이해, 신청지원 사업종류, 지원방법, 유의사항 등 교육 시행
지정서 발급 (시‧군‧구청장)		시․군․구청장은 교육이수여부 확인 후 신청지원기관에 지정서 발급 시․군․구청장은 홈페이지에 신청지원기관 게재
사후관리 (시‧군‧구청장)		신청지원기관의 인력･시설과 장비 변동에 따른 적정성 여부, 신청지원 업무 수행의 적정성 등 관리

4. 사회보장급여 신청지원

가. 신청지원 대상 사회보장급여

지원유형별 노인 2개, 장애인 4개, 보건의료 2개로 총 8개 사업

노인복지관은 노인 관련, 장애인복지관은 장애인 관련, 종합복지관은 노인, 장애인 관련 사업을 선택적 수행 또는 모두 수행 가능

의료 유형의 급여(암환자의료비지원, 긴급복지(의료비))는 의료기관에서만 신청지원 가능

* `22년 시범사업 후 대상 급여 확대

< 신청지원 대상 사회보장급여 >

유형	신청지원 대상 사회보장급여
노인	노인맞춤돌봄서비스, 노인일자리 및 사회활동 지원
장애인	장애인활동지원, 언어발달지원, 장애아가족양육지원, 여성장애인출산비용지원
의료	암환자의료비지원, 긴급복지(의료비)

※ 장애인활동지원의 경우 국민행복카드 사전 발급이 필요하며 신청지원기관 업무담당자는 이를 기관 이용자에게 안내 필요

나. 사회보장급여 신청지원 방법

(지원대상자*) 신청서 및 구비서류와 신청지원 요청서를 신청지원기관 업무담당자에게 제출

* (지원대상자) 사회보장급여를 필요로 하는 사람

(신청지원기관 업무담당자) 지원대상자가 작성한 신청서를 온라인(복지로)을 통해 입력하고, 구비서류**와 함께 복지로를 통해 사회보장급여를 신청

* 구비서류는 스캔하여 첨부하고, 스캔 파일을 확인하여 재요청이 없도록 유의

- (수급여부 확인) 지원대상자가 신청하려는 사업에 대해 미리 확인 불가능하나, 기 수급중인 사업을 신청하는 경우, 팝업 등을 통하여 중복신청 예방

- (신청서류) 신청처리가 완료되면, 신청서 등 서류는 지원대상자에게 반환

- (보완) 지자체 담당자에게 보완 요청이 온 경우, 지원대상자에게 서류 보완을 안내하고 보완된 서류를 다시 온라인을 통해 제출

- (사후관리) 사회보장급여 신청 처리현황(진행상태)을 복지로를 통해 확인하고 신청인에게 안내 가능

* 신청인이 직접 온라인(복지로)를 통해서도 확인 가능

(지자체 담당자) 신청서와 구비서류에 이상이 없음을 확인하고 사회보장급여 신청처리

- (보완) 구비서류 등이 미비한 경우, 민원인에게 보완요청. 민원인은 복지로, 관할 시‧군‧구 또는 신청지원기관에 일정 기간 내 보완서류 제출

* 2회 보완요구에도 보완되지 않으면 신청을 반려

- (접수) 사회보장급여 신청 요건을 모두 갖추었을 경우, 신청서를 접수하고 신청지원기관 업무담당자와 신청인에게 접수번호 통보

- (사후관리) 사회보장급여 조사, 결정, 급여 지급 단계 등은 일반 급여신청과 동일하게 관리

급여신청 주체는 지원대상자이며, 신청서 접수의 주체는 지원대상자의 주민등록상 주소지 관할 시·군·구청장임

※ 신청지원기관은 지원대상자의 신청편의를 위해 ‘신청지원 요청서’을 받아 신청서 작성 및 제출 행위를 수행하므로, 협력적 관계 유지 필요

다. 신청(방문신청) 지원 절차

단 계		업 무 내 용
서비스 안내 (신청지원기관)		신청지원기관 이용자 중 복지급여 신청지원을 희망하는 대상자가 있는 경우 이용자에게 신청지원 서비스 내용 및 구비서류 등에 대하여 안내
신청서 작성 및 구비서류 제출 (기관이용 신청자)		신청지원을 희망하는 자는 신청서(신청지원 요청서 포함)를 작성하여 신청서 및 구비서류를 신청지원기관에 제출
신청서 온라인제출 (신청지원기관)		신청지원 담당자는 이용자가 작성한 급여신청서를 온라인(복지로)으로 입력, 구비서류를 스캔하여 첨부*, 제출 * 스캔파일의 상태(크기, 화질)를 확인하여 재요청이 없도록 유의 신청인이 신청하고자 하는 사업에 대하여 복지로에 신청서 등록 * 대상자가 기보장 중인 급여 신청 시 알림 기능 제공 예정 신청지원 기관은 지자체에서의 신청처리 완료 후 신청인에게 원본서류를 반환 * 관할지 지자체에서 이상이 없음을 확인하고 신청서 접수 시 신청지원기관에 통보
보완요청확인 및 보완 (신청지원기관)		(관할지자체 담당공무원) 접수 전 보완이 필요한 경우 시스템에 보완 요청 내용을 등록하고, 신청인과 신청지원기관 업무담당자에게 알림 - (신청자) 보완서류 요청 내용을 확인하고, 원하는 방법으로 보완서류 제출* * 온라인, 오프라인(관할지자체, 신청지원기관) 모두 보완 가능 - (신청지원기관) 기관 이용자가 신청지원기관을 이용하여 보완서류를 제출하고자 하는 경우 신청인으로부터 보완서류를 받아 스캔등록 하여 추가 제출
신청서 접수, 반려 (관할 읍면동 또는 보건소)		관할주소지 담당공무원은 신청지원기관에서 제출된 급여신청서 및 구비서류를 확인 신청지원 시스템을 통해 제출된 급여신청서 및 필수구비서류를 제출한 경우, 신청서를 접수하고, 신청지원기관과 신청인에게 접수번호 통보 * 조사에 필요한 추가자료 보완 시 신청지원기관에 통보하여 일정 기간 내 보완 요청 → 신청지원기관은 신청인을 통해 서류 보완 → 2회 보완요구에도 보완되지 않으면 신청 반려 서류보완 요구에도 불구하고 보완하지 않는 경우, 신청서를 반려하고, 신청지원기관과 신청인에게 반려 사실 통보
사후관리 (시군구, 신청지원기관)		급여신청 접수 후 조사 및 결정, 급여 지급 단계 등은 일반 급여신청과 동일하게 관리 * 급여신청 처리현황 및 결과는 복지로 등을 통해 확인할 수 있도록 정보제공 신청인이 보장결정에 대한 이의신청 및 추가 상담은 관할주소지 담당공무원이 수행

■ 공통서식[별지 제00호서식] <개정 2000.0.0>
사회보장급여 신청지원기관 지정(변경)신청서
신청인	성명(기관의 장)					주민등록번호
	연락처(사무실)
신청 기관	설립 구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인 [ ] 기타 ( )
	기관 유형		[ ] 종합사회복지관 [ ] 노인복지관 [ ] 장애인복지관 [ ] 의료기관
	기관명				사업자등록번호(또는 고유번호)
	기관의 주소
	전화번호					팩스번호
	시설코드 ‘본 란’은 담당공무원이 작성 관리하므로 기관에서 작성 불필요
시설기준	시설면적 ㎡ 중 사무실 면적 ㎡					설비‧비품
유형		시설·기관 이용자의 신청을 지원할 사회보장급여2)
노인		[ ] 전체3)
		[ ] 노인맞춤돌봄서비스, [ ] 노인일자리 및 사회활동 지원사업
장애인		[ ] 전체3)
		[ ] 장애인활동지원, [ ] 언어발달지원사업, [ ] 장애아가족 양육지원, [ ] 여성장애인 출산 지원
의료4)		[ ] 전체3)
		[ ] 긴급복지(의료비), [ ] 암환자의료비지원
｢사회보장급여법｣ 제5조제4항에 따라 사회보장급여 신청지원기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(기관의 장)							(직인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
제출서류	사업자등록증 또는 고유번호증 1부 2. 업무담당자 보안서약서 각 1부
작성방법
1) 업무담당자는 최소 1명 이상 지정하여야 하고 최대 3명까지 지정 가능 2) 유형별 신청지원 가능한 모든 사회보장급여를 신청지원하는 경우 3) 의료지원 사회보장급여는 의료기관만 선택 가능함
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 공통서식[별지 제00호서식] <개정 2000.0.0>
지정번호 : 세종 – 제 1호 사회보장급여 신청지원기관 지정서 1. 기관명 : 000 장애인복지관 2. 기관유형 : 장애인복지관 (설립구분 : 사회복지법인 ) 3. 기관장 성명 : 홍길동 4. 기관의 주소 : 세종시 도움4로 5. 사업자등록번호(또는 고유번호) : 000-00-00000 6. 지정기간 : 2022.07.01.~2024.07.31. ｢사회보장급여법｣ 제5조제4항에 따라 위와 같이 사회보장급여 신청지원기관으로 지정합니다. 2022 년 07 월 01 일 특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 공통서식[별지 제00호서식] <개정 2000.0.0>
사회보장급여 신청지원기관 지정철회 요청서
기관명		사업자등록번호(또는 고유번호)
기관장 성명
기관의 소재지
전화번호
지정철회 요청 사유
｢사회보장급여법｣ 제5조제4항에 따라 위와 같은 사유로 사회보장급여 신청지원기관 지정철회를 요청합니다.
년 월 일
신고인(기관의 장)					(직인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
제출서류	1. 사회보장급여 신청지원기관 지정서 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별지 제16호 서식] - 시설등 복지기관 用(사회보장급여공통업무 안내 p.387)

개인정보취급자 보안 서약서

본인은 사회복지시설정보시스템의 개인정보취급자로서, 업무를 수행함에 있어, 본 서약서가 근무기간 뿐 아니라 퇴직 후에도 적용될 수 있음을 인식하고 있으며 기관규정을 준수하고 업무와 관련하여 취득한 모든 사항에 대하여 일체 누설 하지 않을 것이며, 이로 인한 문제 발생 시 책임을 다할 것임을 서약합니다.

1.  나는 기관으로부터 취득한 모든 개인정보를 업무목적에 한해 이용할 것이며, 개인의 영리목적으로 이용하지 않겠다.

2.  나는 상대가 누구이건 간에 알 필요가 없는 자에게 직무상 알게 된 기관내부 정보 혹은 제3자의 개인정보를 누설하지 않을 것이다.

3.  나는 명백히 허가 받지 않은 정보나 시설에 접근하지 않으며, 기관의 관련 업무를 수행할 때에 기관 내에서 지정되고 허가된 데이터 처리시설 및 설비만을 이용할 것이다.

4.  나는 업무와 관련한 개인정보의 수집, 생성, 연계, 연동, 기록, 저장, 보유, 가공, 편집, 검색, 출력, 정정, 복구, 이용, 제공, 공개, 파기 및 그 밖에 이와 유사한 일체의 행위에 대하여 기관의 규정과 통제절차를 준수할 것이다.

5.  나는 나에게 할당된 사용자 ID, 패스워드, 출입증, 개인정보 처리시스템을 타인과 공동 사용하거나 관련정보를 누설하지 않겠다.

6.  나는 기관으로부터 제공받은 개인정보자산(서류, 사진, 영상, 전자파일, 저장매체 등)을 무단변조, 복사, 훼손, 분실 등으로 부터 안전하게 관리하겠으며 승인 받지 않은 프로그램 정보저장 매체를 기관 내에서 사용하지 않겠다.

7.  나는 퇴직 시 기관에서 제공받은 기관소유 모든 정보자산을 반드시 반납할 것이며, 퇴직 후에도 퇴직 전의 모든 고객 정보는 물론이고 영업비밀 등 기타 누설됨으로 인하여 기관에 손해가 될 수 있는 각종 정보에 대하여는 일체 누설하지 않겠다.

상기 사항을 숙지하고 이를 성실히 준수할 것을 동의하며 서약서의 보안사항을 위반하였을 경우에는 “사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률”, “사회복지사업법”, “개인정보 보호법”, “전자서명법” 등을 포함한 관련법령에 의한 민/형사상의 책임 이외에도, 기관의 사규나 관련 규정에 따른 징계조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것이며 기관에 끼친 손해에 대해 지체 없이 변상/복구할 것을 서약합니다.

20OO 년  OO 월  OO 일

소    속 :

생년월일 :

직    위 :

성    명 :              (서명 또는 인)

■ 서식[제00호]

민간기관 신청지원 업무담당자 권한(	□ 신 청	)서
	□ 반 납

결재

담당

시설장

1. 민간기관 신청지원 사용자 정보

성  명

주민등록번호

연락처(휴대전화)

아이디

기관명

시설코드

2. 신청사항 정보

사용기간

년    월    일  ~        년    월    일

담당업무

신청권한

□ 민간기관 신청지원 업무담당자

3. 사 유(근거 중심으로 기술)

위와 같은 사유로 민간기관 신청지원 업무담당자 권한을 신청합니다.

년       월       일

신청인                     (서명 또는 인)

처리절차

신청(반납)서 작성	→	제출	→	검토	→	승인/중지 등록
신청자		시설장		관할 시군구 시설관리팀장		관할 시군구 기관총괄책임자

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■<서식 OO>

신청지원 요청서

본인

(신청자)

성명

생년월일

전화번호

신청기관

000 종합사회복지관

신청지원내용

사회보장 급여·서비스 신청서 작성 및 제출, 서비스 신청을 위한 실명 확인,

구비서류 및 보완서류 제출

❑ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (일반개인정보)

항목	수집목적	보유기간
신청인의 성명, 생년월일, 연락처, 가구구성정보(성명, 주소, 직업, 연락처 등), 사회보장급여 신청서의 내용	사회보장급여 신청, 조사	불필요

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?                  □ 예   □ 아니오

❑ 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

항목	수집목적	보유기간
(대상자) 주민등록번호* 외국인 등록번호 (가족 구성원) 주민등록번호*, 외국인등록번호	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스 제공의 실시 여부 및 그 유형의 결정	불필요
* 주민등록번호는 『사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』 제24조 및 시행령 제27조에 따라 수집･이용 됩니다.

※ 위의 고유식별정보  수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?         □ 예   □ 아니오

❑ 민감정보 수집 및 이용 동의서

항목	수집목적	보유기간
『개인정보보호법』 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스 제공의 실시 여부 및 그 유형의 결정	사례관리 종결 후 5년

※ 위의 민간정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?         □ 예     □ 아니오

❑ 사회보장의 사각지대 해소를 위한 정보 공유 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
□사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률□ 제2조에 따른 보장기관(국가기관, 지방자치단체) 및 제51조 제1항에 따라 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 소속기관 □사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률□ 제15조제4항 또는 제24조제2항에 따라 대통령령으로 정하는 사회법인･단체･시설	□사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률□ 제15조제4항에 따른 수급권자별 사회보장급여 지원계획의 수립 및 실행 □사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률□ 제24조제2항에 따른 사회보장의 사각지대 해소	대상자 정보(성명, 연령 등) 가족구성원 정보 (성명, 연령 등) 사례관리 정보 (가족력, 개인력, 서비스 제공이력 등)	불필요

※  위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?                     □ 동의함	□ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?      □ 예	□ 아니오

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?  □ 예	□ 아니오

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?           □ 예	□ 아니오

년          월          일

본인          성명                 (서명 또는 인)

법정대리인    성명                 (서명 또는 인)

☞  고유식별정보의 처리(수집･이용 등)를 동의 하신 분께서는 본인(만 14세 미만의 아동 포함)의 주민등록번호 또는 외국인등록번호를 이하 표에 기재하여 주시길 바랍니다.

신청자(본인)는 사회보장급여 신규·변경 신청을 위한 업무를 위 신청지원기관에 요청합니다.

년     월     일

신청자(본인):                 (서명 또는 인)

OOO(신청지원기관) 장  귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]