도시소비자 방문 신청서

신청자	단체명		사업자(법인) 등 록 번 호
	소재지		전화번호 (휴대폰)
	대 표 자 명		대표자주소
행 사 참 여 일		10.4 / 10.5 / 10.6 (해당 날짜에 ○ 표 해주세요.)	참 여 인 원
위와 같이 제40회 생거진천문화축제 방문을 신청합니다. 붙 임 : 참석자 명단 1부. 2019년 월 일 신청인 성명 (인)(서명) 추천인 성명 (인)(서명) 진천군농업인단체협의회장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

진천군농업인단체협의회는 「개인정보 보호법」제2조 제6항에 규정된 공공기관으로서 같은 법에 따라, 본인의 동의를 통한 개인정보의 수집·이용을 하고자 합니다.

본인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정비 요구와 개인정보의

수집·이용에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 제40회 문화축제 농특산물전시판매 관련 업무수행이 불가합니다.

본인은 진천군농업인단체협의회가 「개인정보 보호법」 제15조 제1항에 따라 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 진천군농업인단체협의회

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 제40회 문화축제 농특산물전시판매행사 업무처리

다. 개인정보의 수집·이용 항목 : 성명, 연락처, 주소, 사업자등록번호 등

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제40회 문화축제 농특산물전시판매행사 업무를 계속하는 동안

본인은 위 사항에 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 제40회 문화축제 농특산물전시판매행사 신청·접수가 부득이하게 제한 될 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리에 관한 본인의 권리를 이해하고 서명합니다.

2019년     월     일

신청인             (인)

진천군농업인단체협의회장 귀하

참석자 명단

【개인정보 수집․이용에 대한 동의】

1.「개인정보보호법」 제15조 1항에 의거하여 개인정보를 수집․이용함에 있어 귀하의 개인정보제공에 대한 동의가 필요하며, 아래 내용을 잘 읽으신 다음 명단 작성 시 동의여부를 체크(☑)하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집․이용자 : 진천군농업기술센터

나. 개인정보 수집․이용 목적 : 생거진천문화축제 업무처리

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 :  생거진천문화축제 업무를 계속하는 동안

2. 본인은  개인정보 수집․이용 동의에 대한 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의 거부를 하였을 때

차량, 상품권 제공이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

번호	개인정보수집․이용 동의	성 명	주 소	서명
1	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
2	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
3	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
4	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
5	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
6	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
7	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
8	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
9	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
10	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
11	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음

번호	개인정보수집․이용 동의	성 명	주 소	서명
12	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
13	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
14	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
15	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
16	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
17	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
18	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
19	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
20	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
21	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
22	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
23	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
24	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
25	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
26	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
27	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
28	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음

번호	개인정보수집․이용 동의	성 명	주 소	서명
29	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
30	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
31	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
32	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
33	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
34	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
35	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
36	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
37	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
38	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
39	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
40	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
41	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
42	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
43	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
44	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음
45	1.□동의 함 □동의하지 않음 2.□안내받음 □안내받지 않음

농특산물 구입권 수령 :　　　　　  　매

2019.10.   .         확인자 : 직                성명             (서명)