광중합형 복합레진 충전 등 주요 개정사항 관련 Q&A

(보건복지부 고시 제'20-83호, 84호 관련, '20.5.1. 적용)

1.		일반사항

Q1		‘차-13 충전’ 및 ‘차-19 치관수복물 또는 보철물의 제거’의 변경된 기준이 건강보험에 적용되는 시기는 언제입니까?

○ '20년 5월 1일 진료분부터 적용됩니다.

Q2		광중합형 복합레진 충전의 급여 대상은 어떻게 되나요?

○ 광중합형 복합레진 충전은 진료일 기준으로 만 5세 이상∼12세 이하 아동의 치수병변이 없는 치아우식증(충치)*이 있는 영구치(제3대구치 제외) 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용됩니다.

* (예시) '20.5.4일 내원시 2007.5.5.∼2015.5.4. 기간 중 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨 (2007.5.5일 이전 출생하거나 2015.5.4.일 이후 출생한 경우 급여가 적용되지 않음)

Q3		본인부담률은 어떻게 되나요?

○ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액에  따른 본인부담률이 적용됩니다. (치과의원 외래기준 30%)

Q4		광중합형 복합레진 충전을 실시하는 기관에서 별도의 장비 신고 절차를 거쳐야 하나요?

○ 광중합형 복합레진 충전을 실시하려는 기관은 실시 전에 반드시 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)에 광중합기 신고를 하여야 합니다.

※ 광중합기 신고방법 상세내용은 보건의료자원통합신고포털 공지사항
- ‘의료장비 전산점검 대상 장비 안내’ 게시물 참고 (순번:79번)

2.		수가 관련

Q5		차-13다. 광중합형 복합레진 충전에는 어떤 행위가 포함되어 있나요?

○ 차-13다. 광중합형 복합레진 충전에는 광중합형 복합레진 충전 시 실시하는 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전물 연마, 충전 재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 행위가 포함되어 있습니다.

○ 따라서, 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 접착 전 처치 및 약제, 차-1 보통처치, 차-1-1 치아진정처치, 차-2 치수복조, 차-6 즉일충전처치, 차-13-2 충전물연마, 차-14 러버댐장착, 차-15 와동형성, 차-29 교합조정술, 충전재료 비용은 별도 산정할 수 없습니다.

Q6		동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있는 경우 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 각각 산정 가능한가요?

○ 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우라도 각 면수를 합산하여 치료가 종료되는 시점에 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 1회만 인정합니다.

* (예시) '20.5.11일에 상악우측제1큰어금니에 치아우식증에 이환된 3면(씹는면, 협면, 설면) 발견 후, 당일에 씹는면 충전(1면) 치료 후 '20.5.25. 내원하여 동일치아 협면과 설면 충전(2면)을 치료한 경우, '20.5.25일 차-13다. 광중합형 복합레진 충전(3면 이상)만 인정합니다.

3.		급여 기준 관련

충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준 관련

Q7		차-13 충전 후 재충전 시 산정 기준은?

○ 차-13 충전 완료 후 재충전은 동일 치면이 아닌 ‘동일 치아’로 이전에 치료를 받았던 충전 면수와 관계없이 재충전 당일 충전 면수의 소정점수 50%를 인정합니다.

Q8		복합레진 충전을 재충전하는 경우 수가 산정 방법은?

○ 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 차-13나. 복합레진 충전 소정점수의 50%와 차-15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정합니다.

* (예시) '20.5.11일에 복합레진 충전치료를 상악좌측제2큰어금니 씹는면에 시행 후 탈락하여 '20.7.15일에 재충전 시, 차-13 충전 나. 1면 50%와 차-15 와동형성 1면 50%를 인정함

○ 다만, 글래스아이오노머시멘트로 충전을 실시한 경우, 1개월 이내 동일치아에 재충전 시행 시 차-13나. 복합레진 충전 소정점수의 50%와 차-15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고, 치료재료는 별도 산정합니다.

* (예시) '20.5.15일 글래스아이오노머시멘트 충전치료를 하악좌측 제1유구치 씹는면에 시행 후 '20.6.5일 동일치아에 충치가 발생하여 근심면과 협면에 재충전 시, 차-13 충전 나. 2면 50%와 차-15 와동형성 2면 50%를 인정함

Q9		광중합형 복합레진 충전을 재충전하는 경우 수가 산정 방법은?

○ 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 50%를 인정합니다.

* (예시) '20.5.25.에 치아우식증에 이환된 하악우측제1큰어금니 협면에 광중합형 복합레진을 이용하여 충전을 시행 후, '20.11.6.에 재내원하여 하악우측제1큰어금니 협면의 이차 우식(secondary caries)발생과 씹는면의 초기 우식을 확인하여 광중합형 복합레진 충전을 시행할 경우 차-13 충전 다. 2면의 50%를 인정

광중합형 복합레진 충전의 급여기준 관련

Q10		우식증이 있는 치아에 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함)을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 급여 산정 가능한가요?

○ 우식증이 있는 치아에 보철을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 제4호 바목에 의거 비급여 대상에 해당하므로 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않습니다.

Q11		치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용이 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전은 치수병변이 없는 치아우식증*(충치)의 치료를 위해 실시한 경우에만 급여 적용 가능합니다.

* 치아우식 상병(K020∼K029) 참고

○ 따라서, 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용 대상이 아닙니다.

Q12		선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우 급여적용이 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전의 급여 범위는 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)이므로, 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우 급여적용 대상이 아닙니다.

Q13		5세 미만 아동의 영구치에 치아우식증이 생긴 경우 급여 적용이 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전의 급여대상은 아동의 영구치 평균 맹출 시기 등을 고려하여, 만 5세 이상 ∼ 12세 이하(13세 미만) 아동입니다.

○ 다만, 아동의 성장발육 속도가 빨라 만 5세 이전에 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구 시 영상자료 등 증빙자료를 첨부 및 제출하여야 급여 적용이 가능합니다.

Q14		광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 몇 개의 치아까지 인정 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 4치까지 급여 인정하며, 그 외에는 비급여 대상입니다.

○ 단, 구강건강 상태 및 장애 등의 사유로 전신마취* 또는 진정요법을 이용한 행동조절** 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시할 경우, 요양급여비용 청구 시 특정내역에 의사소견서를 첨부하여 제출할 경우 급여 적용이 가능합니다.

* 바-1가. 전신마취, 바-1나. 부위(국소)마취, 바-2가.(1) 마취의 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취

** 차-37 행동조절(아산화질소 흡입)

Q15		신경치료를 시행한 치아에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용이 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전의 급여대상은 치수병변이 없는 우식 치아이므로, 치수 병변 치료*를 충전 당일에 시행했거나 완료한 치아는 급여 적용 대상이 아닙니다.

* 차-5 근관와동형성, 차-7 당일발수근충, 차-9 치수절단, 차-10 발수, 차-11 근관세척, 차-11-1 근관확대(근관성형 포함), 차-12 근관충전, 차-18 응급근관처치, 차-19-1 근관내 기존 충전물 제거

○ 따라서, 치수복조, 치아 진정처치 등 전 처치를 시행하고 차회 충전으로 ‘광중합형 복합레진 충전’을 산정할 수 없습니다.

* (예시) '20.5.11. 하악우측제1큰어금니에 근관충전을 완료한 아동이 '20.6.15.에 내원하여 동일치아에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우 인정 불가

Q16		광중합형 복합레진 충전 당일 다른 치아에 타 충전을 동시 시행할 경우 ‘러버댐장착’을 별도 인정 가능한가요?

○ 차-14 러버댐장착은 ‘1악당 수가’로 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 수가에 러버댐장착 비용이 포함되어 있으므로 당일 다른 진료행위로 동일악(상악,하악)에 차-14 러버댐장착을 실시할지라도 별도 인정하지 않습니다. (단, 반대악일 경우 별도 인정 가능)

* (예시) 상악우측제1큰어금니에 광중합형 복합레진 충전, 상악우측제1유구치와 하악우측제1유구치에 아말감 충전 시 러버댐장착을 시행할 경우 하악에만 인정 가능

Q17		광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원하여 충전물연마와 교합조정술을 시행한 경우 별도 인정 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전 수가에는 충전 후 충전물연마 및 교합조정 비용이 포함되어 있으므로, 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날(1개월 이내) 내원하여 동일치아에 충전물연마 또는 교합조정을 실시한 경우라도 차-13-2 충전물연마와 차-29 교합조정술을 별도 인정하지 않습니다.

* (예시) '20.5.18. 하악우측제1큰어금니 광중합형 복합레진 충전 시행 후, '20.6.7.에 내원하여 동일치아에 교합조정술 시행한 경우 인정 불가

○ 단, 광중합형 복합레진 충전 시행 전, 이전 처치의 연장으로 해당 행위를 시행한 경우 별도 인정 가능합니다.

* (예시) '20.5.18. 아말감으로 충전된 하악우측제1큰어금니 불편으로 내원한 아동에게 당일 교합조정술을 시행 후, '20.6.7.에 내원하여 동일치아에 다른 충전재인 광중합형 복합레진 충전 시행한 경우 차-29 인정 가능

Q18		광중합형 복합레진 충전에 포함된 행위를 충전 이전에 내원하여 실시하는 경우 별도 인정 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 수가에는 충전을 목적으로 하는 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있습니다.

○ 따라서, 광중합형 복합레진 충전 이전에(1개월 이내) 내원하여 동일 치아에 충전을 목적으로 하는 행위*들은 소정점수를 별도 인정하지 않습니다.

* 차-1 보통처치, 차-1-1 치아진정처치, 차-2 치수복조, 차-6 즉일충전처치, 차-15 와동형성

Q19		광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전을 동시에 시행할 경우 ‘타 충전’을 별도 인정 가능한가요?

○ 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전*이 동시에 시행된 경우 차-13다. 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정합니다.

* 차-13가. 아말감 충전, 차-13나. 복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트Ⅱ 충전포함)

○ 단, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여, 요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를 인정합니다.

○ 또한, 광중합형 복합레진 충전에 와동형성 비용이 포함되어 있어, 타 충전에 시행된 ‘차-15 와동형성[1치당]’은 별도 인정하지 않습니다.

Q20		같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우, 수가 산정 방법은?

○ 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우, 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 차-39 치면열구전색술 소정점수의 50%(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)[상급종합병원·종합병원·치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재)]를 산정합니다.

* (예시) '20.5.4.에 치과의원에 내원한 7세 아동의 하악좌측제1큰어금니의 씹는면(우식증 등 질환에 이환되지 않은 건전 치면)에 치아홈메우기를 시행하고 우식증이 있는 협면에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우, 차-13다. 소정 점수의 100%와 차-39 소정 점수의 50%를 산정합니다.

Q21		같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행 후, 치아홈메우기 재도포 시 2년 이내 산정 가능한가요?

○ 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치면열구전색술(치아홈메우기) 시행 후, 치면열구전색제의 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일의료기관에서 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 현행 고시*에 따라, 별도 산정 불가합니다.

* 차-39 치면열구전색술의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-173호, ’17.10.1. 시행)

* (예시) '20.5.4.에 하악우측제1큰어금니의 씹는면에 치아홈메우기를 시행하고, 우식증이 있는 협면에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 아동이 ’20.9.14.에 내원하여 치아홈메우기 재도포와 광중합형 복합레진 재충전을 시행 시, 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 50%만 인정합니다.

재충전 등을 위해 충전물 제거 시 수기료 산정방법

Q22		와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적으로 사용한 글래스아이오노머 등 제거 시 차-19 치관수복물 또는 보철물의제거를 별도 산정 가능한가요?

○ 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적의 글래스아이노머 등 제거 시에는 차-19 치관수복물 또는 보철물의 제거 수가를 별도 산정할 수 없습니다.

Q23		치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 전색제 제거 비용을 별도 산정 가능한가요?

○ 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라도 차-13다 광중합형 복합레진 충전 비용만 산정하며, 전색제 제거 비용은 별도 산정하지 않습니다.

4		청구방법 관련

Q24		요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시)에 따라 상병의 부위(치식)를 상병명과 함께 기재하되, 치식의 구분은 심사평가원장이 정하여 공고한 “치식구분 기재요령”에 따릅니다.

○ 또한, 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 와동 급수와 충전 면수는 아래와 같이 기재하여 청구합니다.

- 아     래 -

[특정내역 구분코드 JX999 작성요령]

ㆍ(기재형식 및 설명)

구분코드	특정내역	특정내역기재형식	기재방법
JX999	기타내역	X(700)	와동 급수/충전 면수

ㆍ(기재요령)

구 분	①	②	③
기재방법	와동 급수	/	충전 면수
주의사항	숫자 (1자리)	반드시 기재	숫자 (1자리)
주) 반드시 왼쪽 첫 칸부터 붙여서 기재

ㆍ(특정내역 기재 예시)

* 2급 와동, 3면 충전일 경우

특정내역(JX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤

2	/	3

올바른 기재

	2	/	3

잘못된 기재

2	/		3

잘못된 기재

2	3

잘못된 기재

3	/	2

잘못된 기재

2	급	/	3	면

잘못된 기재

Q25		영상자료, 의사소견서 등 증빙자료는 어떻게 제출하나요?

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시)에 따라 아래의 명일련단위 특정내역 구분코드 MT015(제출자료 목록표)에 관련자료(진료기록부 및 영상자료 등)를 첨부하여 제출합니다.

- 아     래 -

* 진료기록부 제출 시: MT015 (세부코드: 03,04,05)

* 영상자료 제출 시: MT015 (세부코드: 41∼48)

* 의사소견서 제출 시: MT015 (세부코드: 61)

구분	제출자료명	코드	제출자료명	코드
진료기록부	수술기록지	03	마취기록지	04
	경과기록지	05	-	-
영상자료	X-RAY 필름	41	CD	42
	디스켓	43	Full PACS	44
	비디오테이프	45	Roll film	46
	Cine 필름	47	file (mail)	48
기타자료	의사소견서	61

※ 영상자료 제출방법

: 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) > 업무안내> 영상자료제출 업무 안내> 이용절차 하단에 사용자 메뉴얼 다운로드하여 사용