현장 처치 적절성 평가를 위한 병원조사지
* 구급대가 이송한 모든 환자
환자정보	내원일시	201 년 월 일 시 분	성명		성별	[ ] 남 [ ] 여	나이	세
병원정보	조사일시	201 년 월 일 시 분	조사 기관명		평가자		입력자
소방서	구급대/안전센터	신고일시	201 년 월 일 시 분	재난번호
병원도착시생체징후	의식수준 [ ] A [ ] V [ ] P [ ] U	혈압 / mmHg	맥박 회/분
호흡수 회/분	체온 ℃	산소포화도 [ ]측정함( %) [ ]측정하지 않음
구급대원 혈압 측정	[ ] 측정함 [ ] 측정하지 않음 [ ] 미상	구급대원 맥박 측정	[ ] 측정함 [ ] 측정하지 않음 [ ] 미상
평가대상선정	[ ] 1. 병원전 심정지/호흡정지로 구급대원이 심폐소생술 시행한 환자 [ ] 2. 병원전 심정지/호흡정지로 구급대원이 심폐소생술을 유보 또는 중단한 환자 [ ] 3. 흉통 : 병원전 또는 병원 도착시 주증상이 흉통인 환자 (15세 미만, 심정지, 호흡정지 외상 제외) [ ] 4. 저혈당 의심: 의식저하 또는 저혈당 의심 증상이 있거나 병원전, 병원에서 저혈당 확인된 환자 (심정지, 호흡정지 외상 제외) [ ] 5. 뇌졸중 의심: 두통, 의식장애, 마비, 현기증이 있는 환자 (15세 미만 제외, 심정지, 호흡정지, 외상 제외) [ ] 6. 비외상성 쇼크 : SBP<90mmHg이고 의식저하 또는 HR>100/분 또는 쇼크 의심 중 한가지 이상. (15세 미만, 외상, 심정지, 호흡정지는 제외) [ ] 7. 외상 환자: 모든 trauma 환자 (심정지, 호흡정지 제외) [ ] 8. 호흡곤란 : 병원전 또는 병원 도착시 주증상이 호흡곤란인 환자. (15세 미만 제외, 심정지, 호흡정지, 외상 제외) [ ] 9. 그 외 119 이송 환자 (종료)
1	■목격여부 [ ]목격함 [ ]목격되지 않음 [ ]미상 ■일반인 심폐소생술 [ ]시행함 [ ]시행하지 않음 [ ]미상 ■구급대원 심폐소생술 [ ]시행함 [ ]시행않음 [ ]미상 ■구급대원 제세동기 [ ]적용함 [ ]적용안함 [ ]미상 ■전문기도술 [ ]시행 안함 [ ]기관삽관 [ ]combitube [ ]후두마스크 [ ]king airway [ ]기타 ( ) [ ]시행하였으나 실패 ■병원 도착전 자발순환 [ ]예 [ ]아니오
2	■심폐소생술 유보 및 중단 사유 (복수 선택 가능) [ ]사후경직 [ ]시반 [ ]참수 [ ]신체(몸통)의 분리 [ ]부패 [ ]DNR 표식 [ ]법적대리인이 소생술 거부의사를 표현 [ ]심폐소생술 시행하는 구급대원에게 심각한 손상이 발생할 수 있는 위험상황 [ ]자발순환 회복 [ ]기타(구체적 사유: )
3	■ 병원전 3유도 심전도 [ ]시행 [ ]시행하지 않음 [ ]미상 ■병원 전 NTG [ ]환자가 직접 투여 [ ]구급대원 투여 [ ]미상 ■응급실 진단명 [ ]STEMI [ ]NSTEMI [ ]Unstable angina [ ]Stable angina [ ]Arrhythmia [ ]Aortic dissection [ ]Pulmonary embolism (2개 까지 선택 가능) [ ]호흡기계 질환 [ ]소화기계 질환 [ ]근골격계 질환 [ ]기타 ( )
4	■정맥 포도당 투여 시점 [ ]병원 도착 전 [ ]병원 도착 후 ■병원 내원시 의식 회복 [ ]의식저하 없었음 [ ]의식저하 있었으나 내원시 회복함 [ ]의식저하 있었으나 내원시 회복되지 않음
5	■증상(중복체크가능) [ ]마비 또는 위약 [ ]두통 [ ]의식장애 [ ]어지러움증 [ ]경련 [ ]발작 ■뇌졸중 과거력 [ ]없음 [ ]출혈성 뇌졸중 [ ]허혈성 뇌졸중 [ ]허혈성+출혈성 [ ]미상 ■증상 발현 관련 시각 [ ] 최종 정상 시각 (last normal time) : 년 월 일 시 분 : 구급대원 [ ]확인(월/일까지) [ ]확인(시/분까지) [ ]미확인 [ ] 최초 증상발견 시각 (First abnormal time) : 년 월 일 시 분: 구급대원 [ ]확인(월/일까지) [ ]확인(시/분까지) [ ]미확인 ■선별검사: 얼굴마비 [ ]비정상 [ ]정상 [ ]확인하지 않음 상지위약 [ ]비정상 [ ]정상 [ ]확인하지 않음 발음이상 [ ]비정상 [ ]정상 [ ]확인하지 않음 뇌졸중 선별검사 결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]확인하지 않음 ■ 최종진단명 [ ]출혈성 뇌졸중 [ ]허혈성 뇌졸중 [ ]허혈성+출혈성 뇌졸중 [ ]뇌졸중 아님
6	■병원 전 정맥로 확보 [ ]정맥로 확보함 [ ]확보하려 했으나 실패 [ ]시도하지 않음 [ ]미상 ■진단명 [ ]출혈성 쇼크 [ ]패혈성 쇼크 [ ]아나필락시스 쇼크 [ ]기타( )
7	■음주 여부 [ ]응주 상태이나 협조 가능 [ ]음주 상태이고 협조 불가능 [ ]음주 상태 아님 [ ]미상
중증도평가	[1] 생리학적 소견 (중복체크 가능)	[2] 신체검사 소견 (중복체크 가능)	[3] 손상기전 (중복체크 가능)
[ ] 의식수준 V 이하 [ ] 수축기혈압 < 90mmHg [ ] 분당호흡수 < 10회 또는 > 29회 [ ] 호흡보조 필요 [ ] 해당없음	[ ] 관통 또는 자상(머리, 목, 가슴, 배, 상완, 대퇴부) [ ] 흉곽의 불안정 또는 변형 (동요가슴) [ ] 두 개 이상의 근위부 긴뼈 골절 [ ] 압궤/벗겨진/썰린/맥박이 소실된 사지 [ ] 손목 또는 발목 상부의 절단 [ ] 골반골 골절 [ ] 두개골의 열린 또는 함몰 골절 [ ] 외상성 마비 [ ] 해당없음	[ ] 고층 낙상 (성인 6m / 소아 3m) [ ] 고위험 교통사고 (중복체크 가능) [ ] 차량전복 또는 30cm 이상 차체 찌그러짐 [ ] 자동차에서 튕겨져 나감 [ ] 동승자의 사망 [ ] 자동차 대 보행자/자전거 사고 (중복체크 가능) [ ] 충돌 후 나가떨어짐 / [ ] 치임 / [ ] 30km/h 이상 [ ] 30km/h 이상 속도의 오토바이 사고 [ ] 해당없음
[4] 그외 의학적 판단 (중복체크 가능)
[ ] 다음에 해당(55세 이상, 15세 이하, 항응고 치료, 출혈성 질환, 화상과 외상이 동반, 투석필요, 시간을 다투는 사지손상, 임신 20주 이상) [ ] 기타( ) [ ] 해당없음
기도확보	* 기준 : 기도확보 필요성 [ ]"필요없음" : 의식명료, 대화가능, 적절한 기도의 개방성 모두에 해당함 [ ]"필요함" : 심정지/호흡정지, 의식저하, 상하악골/기관/후두 골절, 기도폐쇄	* 시행 : 구급표준처치 지침 - 환자의 의식이 P 이하인 경우 구강기도유지기, 구역반사를 보일 경우 비인두기도유지기 삽입 - 외상으로 인한 저산소증(PaO2<94%) 교정을 위해 안면마스크로 산소를 투여한다
■ 기도확보 시행여부 [ ]시행하지 않음 [ ] 기본기도유지술: 구인두기도유지기, 비인두기도유지기, 기도폐쇄처치 중 하나 [ ] 전문기도유지술: 후두마스크 등 성문위 기도유지기, 기도삽관 중 하나 ■ 시행 적절성 여부 [ ]적절히 시행하지 않음 [ ]적절히 시행함 [ ]부적절 [ ]기타( ) [ ]시행하였으나 실패
경추손상의심	항목	예	아니오	처치적절성
고 위험 손상 기전 (고속충돌(80km/h 이상) 사고, 자전거/오토바이 사고, 전복사고, 다이빙, 1m 이상 또는 5 계단 이상의 낙상 )	[ ]	[ ]	경추 보호대 적용 유무	[ ]예	[ ]아니오
의식소실 및 의식변화	[ ]	[ ]
적절성 판단	예	아니오
경추 보호대 사이즈는 적절한가? (성인/소아)	[ ]	[ ]
급성 중독 가능성 (알콜/약물 등)	[ ]	[ ]
경추 보호대 착용법이 적절한가? (앞/뒤)	[ ]	[ ]
경추 가운데 통증/압통 존재	[ ]	[ ]
경추 보호대 착용 위치가 적절한가? (위/아래)	[ ]	[ ]
신경학적 결손 (운동/감각이상)	[ ]	[ ]
호흡보조	* 기준: 호흡보조 필요성 [ ]"필요 없음" : 의식명료,정상 호흡수, 산소포화도가 94% 이상, 호흡을 위해 추가 노력이 필요 없음 [ ]"필요함" : 무호흡, 비정상 호흡수, 과도한 호흡 노력, 산소포화도<94%, 청색증	* 구급표준처치 지침 - 환자의 의식이 P 이하인 경우 구강기도유지기, 구역반사를 보일 경우 비인두기도유지기 삽입 - 외상으로 인한 저산소증(PaO2<94%) 교정을 위해 안면마스크로 산소를 투여한다	* 호흡 보조 술기 - 산소투여: 비관, 안면마스크, 부분재호흡마스크, 비재호흡마스크 - 양압환기 : 구강대구강인공호흡, 포켓마스크, BVM, 산소소생기
■ 호흡보조 시행여부 [ ]시행하지 않음 [ ] 시행함 ■ 시행 적절성 여부 [ ]적절히 시행하지 않음 [ ]적절히 시행함 [ ]부적절 [ ]기타( ) [ ]시행하였으나 실패
순환보조	* 기준 : 순환보조 필요성 [ ]"필요 없음" : 의식명료, 수축기 혈압 > 90mmHg, 맥박수 60~100회/분 [ ]"필요함" : 수축기 혈압 <90mmHg, 빈맥 (>100/분), 심각한 출혈 의심	* 구급표준처치 지침 -환자의 수축기 혈압이 90mmHg 미만인 경우 18G 이상으로 정맥로를 1개 이상 확보	* 순환 보조 술기 - 정맥로 확보
■ 순환보조 시행여부 [ ]시행하지 않음 [ ] 시행함 ■ 시행 적절성 여부 [ ]적절히 시행하지 않음 [ ]적절히 시행함 [ ]부적절 [ ]기타( ) [ ]시행하였으나 실패
8	■ 응급실 주진단명 [ ] Asthma [ ] COPD [ ] Pneumonia [ ] Pulmonary edema [ ] 기타: ( ) ■ 응급실 부진단명 [ ] 없음 [ ] Asthma [ ] COPD [ ] Pneumonia [ ] Pulmonary edema [ ] 기타: ( )