앞면

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 서울 희망플러스 통장 신청자 인적사항

성명	주민등록번호	주소
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2. 금융정보등 제공 동의자(희망플러스 통장 신청자 및 신청자의 동일가구원)

관계	동의자 성명	주민등록번호	금융정보등의 제공을 동의함* (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함**(서명 또는 인)
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* 서울 희망플러스통장 가입자 선정관련 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 신청자 및 정보제공 동의자의

금융정보등을 서울시복지재단에 제공하는 것에 동의합니다.

** 금융기관이 금융정보등을 서울시복지재단에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 아니하는 경우 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒤쪽 참조

4. 정보를 제공받을 기관명 : 재단법인 서울시복지재단

5. 정보제공 목적 : 서울 희망플러스 통장 가입자 선정을 위한 금융재산조사

6. 동의서의 유효기간 : 2012.12. 1 ~ 2013. 3. 31

년     월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항 1. 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

2. 신청자와 동의자의 신분증 앞･뒷면 복사본이 첨부되어야 합니다.

※ 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증

뒷면

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행 : 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행,

부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액

평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<참고사항>

○ 앞쪽에서 “유효기간”이란 해당 기간동안 조회한다는 의미입니다.

○ 본 금융재산조회 내역은 서울 희망플러스 통장 가입자 선정을 위한 금융재산조사 목적 외에

다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니합니다.