【양식 1】

공 적 조 서

(앞 쪽)

성명

(단체명)

○ ○ ○

(한자)  ○ ○ ○

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

법인등록번호

사업자등록번호

주소

※ 도로명 주소로 정확히 기재

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

□ 정부포상,

□ 장관표창,

□ 협회장표창,

장관 및 협회장 표창

희망여부

ex) ○,×

*정부포상 후보 탈락 시, 장관표창 후보자 또는 협회장 표창 희망 여부

공적 분야

공적기간

ex) 2000.0.0~2000.0.0

(0년0개월)

*공적기간은 해당분야에서의 근무기간(재직기간과 다름)

공적 요지(70자 이내)

○ 육하원칙에 따라 핵심 공적내용 위주로 가급적 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성하고 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

※ 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히'..) 사용 불가

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

※ 조사자는 추천자 소속 부서장, 추천관은 소속 기관장

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .	※ 공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
. . . ~ . . . ※ 일자까지 모두 기입
공적 내용
※ 작성방법 ○ 분량은 최소 2,000자 이상(글자크기 12p로 2.5 페이지 ~ 3페이지 가량) - 공적조서 분량부족 시 상훈시스템에 등록이 안됨, 분량 필히 확인 ○ 육하원칙에 의거하여 서술식으로 작성(개조식X, 표X, 그림X, 사진X) (예시) - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 ○ 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지 ○ 추천대상자가 기업체인 경우 - 기업체 사적 목적의 단순 시설개선 실적기재 지양, 환경보전을 위해 공익성격의 활동실적을 기재할 것

【양식 2】

공  적  요  약  서

소 속 (주 소)	직급 (직위)	성 명	성별	재직기간 (수공기간)	추천 훈격	징계 및 기 서훈	공 적 개 요

【양식 3】

정부 및 장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명 (단체명)
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부 및 장관 표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며,  환경부 및 행정안전부와 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 장관표창업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 정부 및 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

년    월    일

성 명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상, 장관표창 후보자, 협회장에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 장관표창 결정·취소 시 관보게재, 포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【양식 4】

공무원인사기록요약서

※ 작성대상 : 공무원, 교수・교원(국립․사립)

소속기관						직 위					직 급
성 명		한 글				주민등록번호
		한 자				군 번(군인)
연락처		010-				E-Mail
구 분		(재직자, 퇴직자)
시 작 일			종 료 일			재 직 / 휴 직 구 분										인정유무
																재직기간인정 유, 무
																재직기간인정 유, 무
재직기간			년 월 일				추천훈격
구 분		종 류			내 역		과거포상 (모범,총리 표창이상)			포 상 명				수여일자
징 계 불문경고														년 월 일
작 성 자(※ 후보자 인사담당)							확 인 자(※ 후보자 인사부서장)
직급			성명	(인)			직급					성명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 기 관 명 : (직인) ※ 직인 반드시 확인

				이 력 서
				성 명	○ ○ ○ □ (※서명 날인)			주 민 등 록 번 호
								-
				생년월일	19○○년 ○○월 ○일생 (만 ○세)
	주 소			○○시 ○○구 ○○동 ○○
	소 속					직 급(직위)
	연 락 처			010-		E-Mail
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청
	【학력사항】
	○○	○○		고등학교 졸업
	○○	○○		0000대학교 0000과 졸업
	○○	○○
	【이력사항】
	○○	○○	0년0월
	○○	○○
	○○	○○	0년0월
	○○	○○
	【포상기록(훈장, 포장, 장관표창 등)】 ※ 연・월・일 모두 표기
	○○	○○	○○	행정자치부 표창
	○○	○○	○○	국무총리 표창
	【형벌사항 등 기록】※ 연・월・일 모두 표기
	○○	○○	○○	벌금형 100만원(음주운전)
				※ 해당사항 없을 시 반드시 ‘해당사항 없음’으로 표기

【양식 5】

【양식 6】

개인정보 활용 동의서

1. 한국상하수도협회(회원지원팀)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[개인정보 수집․이용 목적]

협회는 다음과 같은 사항에 대한 포상 발급을 목적으로 개인정보를 수집합니다.

- ‘2023년도 자랑스러운 상하수도인 포상’ 관련

[수집하는 개인정보의 항목]

협회는 ‘2023년도 자랑스러운 상하수도인 포상’ 후보자 선정과 관련하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 소속, 주소, 연락처 등

[개인정보 보유 및 이용기간]

- 동의서 서명일로부터 1년

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

- 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 포상 후보자 선정 등과 관련하여 불이익이 발생할 수 있습니다.

2. 한국상하수도협회(회원지원팀)의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 동의

‘2021년도 자랑스러운 상하수도인 포상’ 수상후보자로 추천될 경우 포상발급에 따른 업무를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 2023년도 자랑스러운 상하수도인 포상

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 서명일로부터 1년

- 동의거부 권리 및 불이익 내용 : 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 수당 지급 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함   □ 동의하지 않음

고유식별정보 수집에 동의하십니까?(해당란에 √표시)              □ 동의함   □ 동의하지 않음

년    월    일

동의자 확인  :   성명                   (인 또는 서명)