「위험저감 안전대책 효과 검증 및 개선방안 도출을 위한」

2020 하반기 정기위험도평가 보고서

2020. 12.

	안전관리본부
	안전지도처		위험관리TF

목   차

1. 위험도평가 개요	1

2. 2020 사고·장애 위험도 저감	2

3. 최근 3년간 사고·장애 발생 추세	8

4. 2020 발생 사고·장애와 위험요인 상관성	10

5. 2020 위험저감 안전활동(위험관리 TF)	12

6. 현장 단위 위험저감 중점관리 안전대책 시행	14

7. 2020 부서별 위험저감 안전활동 실적	16

8. 2020 위험저감 안전활동 총평	18

9. 2021 위험관리 개선 방향	19

10. 향후 계획	20

「위험저감 안전대책 효과 검증 및 개선방향 도출을 위한」

2020 하반기 정기위험도평가 결과 보고

현장 단위 부서별로 수립한 위험저감 안전대책 추진사항에 대한 효과를 검증

하고 공사 안전목표 달성을 위한 실효적 개선방안을 도출하여 2021년도 위험관리

업무 추진 시 반영코자 함

1	위험도평가 개요	RISK
		MANAGEMENT

▢ 관련근거

가. 철도안전법 제7조(안전관리체계의 승인), 제8조(안전관리체계의 유지 등)

나. 국토교통부고시 제 2019-37호('19. 1. 10.)「철도안전관리체계 기술기준」

다. 서울교통공사 철도안전관리체계 SMS“제3절 위험관리”

라. 위험도분석및평가절차예규('20. 1. 6.)

마. 안전지도처-263('20. 1. 16)「위험도 기반 현장 안전활동 자율체계 정착」을 위한

2020년도 위험관리 시행계획(안)

▢ 평가주체 : 안전관리체계책임자 (안전관리본부장)

▢ 평가내용 : 2020년도 부서별 위험저감 안전대책 실행 효과 검증

▢ 참 여 자 : 서울교통공사 위험관리 구성원

총괄 (3명)	지원 (46명)
안전지도처 (위험관리T/F팀)	위험도분석평가T/F (본사, 단)

▢ 평가기간 : ’20. 11. 10 ∼ 12. 18

하반기 정기위험도평가 개념도

2	2020 사고·장애 위험도 저감	RISK
		MANAGEMENT

▢ 총 괄                                             (기준일 : 2020. 10. 30.)

◇ 사고유형별 위험도 저감 실적은 전반적으로 “일반” 수준이나 공사 안전목표 수준에는

미흡한 것으로 분석됨. 안전목표 달성을 전제로 한 실질적인 위험저감 목표 설정 요구됨

◇ 사상사고와 지연운행은 위험도 저감 목표를 근접 달성했음에도 각 3건, 4건의 사고가

발생하였으며 열차(차량)사고 유형에서 탈선과 충돌이 발생되어 큰 피해를 야기함

※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과),  ● 일반 (0 ~ 50%),  ● 주의 (0% 미만)

사고·장애 유형		위험도 예측		발생 (C)	위험 저감율 (%)		목표 달성 ② - ① (%)		비고
		현재 (A)	목표 (B)		목표 ① (A-B) / A	개선 ② (A-C) /A
사상 사고	교통	0.64	0.228	0.005	64.3	99.2	34.9	●	위험도 의미 - 등가사망자 수 [명/년]
	안전	1.632	0.357	0.34	78.1	79.2	1.1	●
열차 (차량) 사고	충돌	2.665	0.41	0.097	84.6	96.4	11.8	●	위험도 의미 - 지연분 및 피해액을 등가사망자 수로 환산 [명/년]
	탈선	1.781	1.015	2.42	43	-35.9	-78.9	●
	화재	1.505	0.028	0	98.1	100	1.9	●
	기타	0.169	0.037	0.015	78.1	91.1	13	●
시설파손		0.485	0.259	0.159	46.6	67.2	20.6	●
철도화재		0.207	0.107	0.018	48.3	91.3	43	●
기타안전사고		0.096	0.073	0.03	24	68.8	44.8	●
지연운행		1.48	0.897	0.714	39.4	51.8	12.4	●
시설장애		0.049	0.031	0.029	36.7	40.8	4.1	●

사고·장애 유형별 저감목표 대비 실적 비교 프로파일	사고·장애 유형별 저감 목표달성 프로파일

▢ 사고․장애 유형별

가. 사상사고       ※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과), ● 일반 (0 ~ 50%), ● 주의 (0% 미만)

사고 유형 및 위험사건	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	목표 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
계	2.272	0.586	0.345	74.2	84.8	10.6	●
교통사상사고	0.640	0.228	0.005	64.3	99.2	34.9	●
끼임(끌림)	0.1188	0.0905	0.0040	23.8	96.7	72.9	●
발빠짐	0.0200	0.0005	-	97.5	100	2.5	●
전도/실족	0.0347	0.0208	-	40	100	60	●
질식	0.0030	0.0016	-	46.7	100	53.3	●
추락	0.0320	0.0019	-	94.1	100	5.9	●
충격	0.4317	0.1130	0.0010	73.9	99.8	25.9	●
안전사상사고	1.632	0.357	0.340	78.1	79.2	1.1	●
감전	0.1600	0.1067	0.0010	33.4	99.4	66	●
기타	0.2188	0.0194	-	91.2	100	8.8	●
끼임(끌림)	0.3390	0.0155	0.1120	95.5	67	△ 28.5	●
발빠짐	0.0025	0.0015	-	40	100	60	●
전도/실족	0.2150	0.0882	0.1080	59	49.8	△ 9.2	●
절단/베임	0.1865	0.0113	-	94	100	6	●
질병/폭행/협박	0.0100	0.0080	0.0030	20	70	50	●
질식	0.0259	0.0148	-	42.8	100	57.2	●
추락	0.3291	0.0366	0.1060	88.9	67.8	△ 21.1	●
충격	0.1316	0.0526	0.0100	60.1	92.4	32.3	●
화상	0.0135	0.0031	-	77.1	100	22.9	●

		- 전도/실족, 추락, 끼임(끌림) 위험사건에서 철도안전사상사고 각 1건씩 발생함
사상사고 위험도 관리	교통사상사고 목표달서 프로파일	안전사상사고 목표달성 프로파일

나. 열차사고        ※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과), ● 일반 (0 ~ 50%), ● 주의 (0% 미만)

사고별 핵심 위험사고 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	목표 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
열차(차량) 충돌	2.665	0.41	0.097	84.6	96.4	11.8	●
선로상 장애물	0.0055	0.0033	0	40	100	60	●
열차 이상	0.097	0.0903	0	6.9	100	93.1	●
운전취급 결함	0.4535	0.1923	0.0956	57.6	78.9	21.3	●
진로구성 결함	2.1085	0.1243	0.001	94.1	100	5.9	●
열차(차량) 탈선	1.781	1.015	2.42	43	-35.9	-78.9	●
선로 결함	0.255	0.1225	0	52	100	48	●
선로상 장애물	0.002	0.001	0	50	100	50	●
열차 이상	0.3825	0.299	0	21.8	100	78.2	●
운전취급 결함	0.9165	0.4935	2.411	46.2	-163.1	-209.3	●
진로구성 결함	0.21	0.0933	0.0085	55.6	96	40.4	●
특수차 이상	0.01	0.003	0	70	100	30	●
하중분포 불량	0.005	0.0025	0	50	100	50	●
열차(차량) 화재	1.505	0.028	0	98.1	100	1.9	●
불법 행위	1.17	0.021	0	98.2	100	1.8	●
차량 방화	0.335	0.0068	0	98	100	2	●
열차(차량) 기타	0.169	0.037	0.015	78.1	91.1	13	●
선로 결함	0.001	0.0006	0	40	100	60	●
선로상 장애물	0.108	0.0095	0.001	91.2	99.1	7.9	●
운전취급 결함	0	0	0.004	0	0	-1	●
진로구성 결함	0.0215	0.0195	0.007	9.3	67.4	58.1	●
특수차 이상	0.0008	0.0005	0	37.5	100	62.5	●

	1회 발생 시 상당한 피해를 야기하는 열차(차량)사고의 특성 상 실질적인 안전목표 달성을 위하여 위험도 개선목표 의무 할당 및 관리 요구함 - 5호선 발산역 열차 탈선, 4호선 상계역 열차 충돌 발생
핵심 위험사건 위험저감 목표	열차사고 유형별 위험도 관리상태

다. 지연운행       ※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과), ● 일반 (0 ~ 50%), ● 주의 (0% 미만)

핵심 위험사건 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	목표 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
계	1.48	0.897	0.714	39.4	51.8	12.4	●
관제 불능	0.057	0.0484	0.007	15.1	87.7	72.6	●
급전장애	0.0055	0.0042	0.001	23.6	81.8	58.2	●
노반/선로 침수	0.0059	0.003	0.003	49.2	49.2	0	●
선로 결함	0.007	0.0045	0	35.7	100	64.3	●
선로상 장애물	0.0724	0.0353	0	51.2	100	48.8	●
신호설비 결함	0.001	0.001	0	0	100	100	●
연기 전파	0.0009	0.0004	0	55.6	100	44.4	●
운전취급 결함	0.3293	0.2268	0.004	31.1	98.8	67.7	●
전차선 단전	0.1192	0.0657	0.016	44.9	86.6	41.7	●
진로구성 결함	0.2935	0.156	0.038	46.8	87.1	40.3	●
통신설비 결함	0.002	0.0015	0	25	100	75	●
특수차 이상	0.014	0.007	0	50	100	50	●
열차 이상	0.56975	0.3408	0.644	40.2	-13	-53.2	●
기타	0.003	0.003	0	0	100	100	●

핵심 위험사건 위험저감 목표
지연운행 위험도 관리상태	지연운행 핵심 위험사건별 목표달성 프로파일

【열차 이상】  장치별 위험저감 분석 세부사항은 붙임#1 참조

※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과), ● 일반 (0 ~ 50%), ● 주의 (0% 미만)

사고 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	목표 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
계	0.570	0.341	0.644	40.2	-13	-53.2	●
주회로(고전압)장치	0.1317	0.0771	0.043	41.5	67.4	25.9	●
출입문장치	0.07	0.0425	0.106	39.3	-51.4	-90.7	●
차상신호장치	0.062	0.0245	0.093	60.5	-50	-110.5	●
열차종합정보장치	0.027	0.0178	0.004	34.1	85.2	51.1	●
공기/제동장치	0.078	0.0503	0.09	35.5	-15.4	-50.9	●
제어(전기)회로장치	0.131	0.0846	0.016	35.4	87.8	52.4	●
공기조화장치	0.008	0.0039	0	51.3	100	48.7	●
대차주행장치	0.01	0.0059	0	40.5	100	59.5	●
차체 연결장치	0.02	0.0123	0.22	38.8	-1000	-1038.8	●
외부요인	0.027	0.018	0.07	33.3	-159.3	-192.6	●
기타	0.005	0.0039	0.002	22	60	38	●

핵심 위험사건 위험저감 목표
열차이상 위험사건별 위험도 관리상태	열차이상 핵심 위험사건별 목표 초과율 프로파일

라. 기타 사고·장애    ※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과), ● 일반 (0 ~ 50%), ● 주의 (0% 미만)

사고 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	목표 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
시설파손	0.485	0.259	0.159	46.6	67.2	20.6	●
· PSD	0.0005	0.0005	0.001	0	-100	-100	●
· 기계설비	0.007	0.007	0	0	100	100	●
· 노반/선로 침수	0.0255	0.0053	0.001	79.2	96.1	16.9	●
· 레일 균열	0.111	0.0553	0.001	50.2	99.1	48.9	●
· 선로전환기	0.096	0.0359	0.151	62.6	-57.3	-119.9	●
· 소화약제 방출	0.058	0.0508	0.001	12.4	98.3	85.9	●
· 승강설비	0.001	0.0005	0	50	100	50	●
· 역사/연결통로 침수	0	0	0.001	0	0	-1	●
· 전기설비	0.1207	0.0705	0	41.6	100	58.4	●
· 토목구조물	0.0585	0.0305	0.003	47.9	94.9	47	●
· 통신설비	0.0065	0.0032	0	50.8	100	49.2	●
화재사고	0.207	0.107	0.018	48.3	91.3	43	●
· 관제 시설	0.0025	0.002	0.001	20	60	40	●
· 기지 시설	0.0018	0.0014	0	22.2	100	77.8	●
· 본선 지상	0.028	0.0063	0.002	77.5	92.9	15.4	●
· 본선 터널	0.056	0.0278	0	50.4	100	49.6	●
· 역사	0	0	0.001	0	0	-1	●
· 역사시설	0.115	0.068	0.014	40.9	87.8	46.9	●
· 인접 공사장	0.0035	0.0018	0	48.6	100	51.4	●
안전기타	0.096	0.073	0.03	24	68.8	44.8	●
· 기타	0.0029	0.0018	0.007	37.9	-141.4	-179.3	●
· 비상대응설비	0.0005	0.0003	0.001	40	-100	-140	●
· 승객 갇힘	0.0927	0.0714	0.022	23	76.3	53.3	●
시설 장애	0.049	0.031	0.029	36.7	40.8	4.1	●
▷ 개선실적 미달 위험사건 [승무] 선로전환기 훼손 : 기지 관제원 신호 및 진로 오취급, 기관사 신호 확인 소홀 [PSD] 가동문 유리 자파 : 외부요인(온도, 진동) 비상대응설비 관리 소홀 : PSD 비상문 스티커 훼손 방치(지도원 시정조치 사항) [관제] 운행 중 열차 코로나 의심 환자 민원 조치 (6회)

3	최근 3년간 사고·장애 발생 추세	RISK
		MANAGEMENT

▢ 대  상 : 최근 3년간 종합관제로부터 수보 받은 사고·장애 296건 (Level 1 ~ 3)

▢ 기간별 : 년 단위 발생건수 감소 추세, 공통적으로 3분기 중 최다 발생    (건)

구분	분기별 발송 건					피해 사항
	계	1	2	3	4	인명 (사망자)	금액 (백만원)	지연 (분)
2020년도	296 (△36.5%)	71	86	110	29 (~10월)	0.345	872.6	878
2019년도	466 (△35.5%)	120	122	136	88	0.870	29.7	547
2018년도	722	209	176	199	138	0.791	125.5	199
▷ 세부내용 붙임#2『10년간 사고·장애 심각도 현황』및 붙임#3『2020 사고·장애 내역』참조

년 단위 발생 추세	분기 단위 발생 추세
년 단위 피해금액(백만원) 추세	년 단위 지연(분) 발생 추세

▢ 유형별 : 경미장애 대비 규모성 사고 발생 비율 큰 폭으로 감소 추세     (건)

구분	계	규모성 사고						경미 장애	비고 규모성과 경미장애 발생비율
		철도사고					지연 장애
		소계	사상 사고	열차 탈선	열차 충돌	시설 파손
2020년도	296	5	3	1	1	-	4	287	1 : 31
2019년도	466	4	1	1	-	2	2	460	1 : 77
2018년도	722	4	4	-	-	-	3	715	1 : 102
▷ 2020년도 중요 사고·장애 현황 - 안전사상사고 : 직원 차륜 전삭기 손가락 협착, 직원 승강장 추락, 직원 역구내 전도 실족 - 열차사고 : 5호선 발산역 탈선(조사 중), 4호선 상계역 충돌 - 지연운행 : 열차 이상으로 인한 운행장애 등 4건

▢ 분야별 : 년간 경미장애 발생 감소, 특히 1관제 차량분야 최대 감소      (건)

구분	계	1 ~ 8호선						9호선
		관제	고객서비스	차량	승무	기술	기타
2020년도	296	3	1	101	16	114	58	3
1관제	183	2	1	53	8	78	41	-
2관제	110	1	-	48	8	36	17	-
2019년도	466	4	4	143	18	210	82	5
1관제	291	4	3	68	8	149	59	-
2관제	170	0	1	75	10	61	23	-
2018년도	722	3	3	203	35	402	75	1
1관제	491	1	3	120	23	291	53	-
2관제	230	2	-	83	12	111	22	-

※ 기타 : 출입문 이물질 끼임, 여객 부주의 등 외부요인에 의한 장애 또는 조사 중 사항

[기술분야 부서별] 전반적으로 발생 감소, 특히 1관제 PSD 최대 감소         (건)

구분	계	전기	전자	신호	통신	기계	궤도	건축	토목	승강	PSD	장비
2020년도	114	5	-	19	4	2	4	2	7	30	38	3
1관제	78	4	-	15	4	2	4	2	5	11	28	3
2관제	36	1	-	4	-	-	-	-	2	19	10	-
2019년도	210	14	-	23	12	7	9	2	4	55	72	12
1관제	149	9	-	20	11	3	5	1	3	29	58	10
2관제	61	5	-	3	1	4	4	1	1	26	14	2
2018년도	402	23	-	47	28	36	9	9	9	70	161	10
1관제	291	14	-	40	27	25	8	8	8	29	123	9
2관제	111	9	-	7	1	11	1	1	1	41	38	1

최근 3년간 1·2관제 사고·장애 문자 발송

4	2020 발생 사고·장애와 위험요인 상관성	RISK
		MANAGEMENT

▢ 상관성 분석

가. 목 적 : 안전대책 관리 적정성 및 규모성 사고와 발생 빈도 간 관계성 파악

나. 방 법 : 2020.1 ~ 10월말까지 발생한 296건의 사고·장애와 연관된 위험요인 분석

사고·장애 발생 사항		위험요인식별목록 (2020년도 HAZARD LOG)		연관 위험요인 검토

※ 위험요인관련 세부사항은 붙임#4 『4분기 위험기록대장 갱신』 참조

다. 위험저감 안전대책 관리 적정성

◇ ‘20년도 10월말까지 발생한 사고·장애는 모두 296건이며 이중에 국토부로

보고한 철도사고 및 운행장애는 9건이고 그 외 287건은 경미성 장애임

◇ 규모성 사고·장애 9건 중 5건은 위험요인을 사전에 식별하여 인지하고 있었던

사항이며 이중에 4건은 중점관리 대상으로 안전대책을 수행하였으나 발생됨

◇ 경미성 사고·장애는 총 287건 중 216건(75.3%)의 위험요인을 사전에 인지한

상태였으며 이 중 137건은 2020년도 중점관리대상으로 안전대책을 수행하였음

에도 발생됨

➊ 사고·장애 발생			➋ 사고·장애 특성			➌ 위험요인 인지(식별) 상태				➍ 안전대책(112건) 시행 결과
2020년 10월말까지 총 296건			열차사고 사상사고 운행장애			사전 인지		5건		규모성사고 9건 중 4건 발생 (44.4%)
						신규 발생		3건 (33.3%)
			9건
						※ 분류 보류 1건 - 5호선 발산역 열차 탈선 (조사 중)
						사전 인지		216건
										경미성사고 287건 중 137건 발생 (47.7%)
			경미성
						신규 발생		57건 (19.9%)
			287건
						기타 사항		13건
						※ 분류 보류 1건 - 7호선 천왕기지 차량 탈선 (조사 중)

[사고·장애 발생사항과 위험요인 간 상관도]

▢ 사고·장애 발생 후 노출된 신규 위험요인

◇ 사고·장애 총 296건 중 60건 (20%)이 신규 위험요인으로 인해 발생됨

◇ 신규 위험요인 노출이 많은 부서 위주로 잠재적 위험요인 식별 강화 요구됨

가. 규모성 사고·장애 : 차량 2건, 승무 1건

나. 경미성 사고·장애

부서	계	PSD	차량	토목	영업	관제	전기	신호	궤도	승강기	기계	건축
사고장애 (건)	57	17	10	5	7	9	2	2	2	1	1	1
위험요인 (개)	38	14	6	3	3	3	2	2	2	1	1	1
재발 비율	-	1.2	1.7	1.7	2.3	3	1	1	1	1	1	1

▢ 위험요인 중복 발생과 규모성 사고와의 상관성

◇ 1회성 사고·장애 유형에서 규모성 사고(★) 대부분 발생함. 차량분야에서 2회 발생된

위험요인 중 1건의 규모성 사고 외 반복성 장애와의 추세적 연관성 없음

◇ 3회 이상 재발된 위험요인에 의한 사고·장애는 양호한 초기 대응으로 큰 피해의

확산을 효과적으로 차단함

가. 분석대상 : 사고·장애 296건 중 기타 사항(13건) 및 분류 보류(2건)를 제외한 281건

구분	사고 장애	위험 요인	위험요인 재발 빈도				비고
			10회 이상	5 ~ 9회	2 ~ 4회	1회
계	281	134	3	10	31	90
승강기	30	7	1	-	2	4	★ 규모성 사고 - 총 9건 중 조사 중인 1건 외 8건 표시
차량	126	45	2	6	15 ★	22 ★★★★
PSD	37	25	-	1	3	21 ★
승무	19	12	-	1	1	10 ★
관제	9	3	-	1	1	1
영업	8	4	-	1	-	3 ★
신호	21	13	-	-	5	8
토목	10	6	-	-	2	4
장비	3	2	-	-	1	1
전기	5	5	-	-	-	5
궤도	5	4	-	-	1	3
정보통신	3	3	-	-	-	3
기계	3	3	-	-	-	3
건축	2	2	-	-	-	2

5	2020 위험저감 안전활동(위험관리 TF)	RISK
		MANAGEMENT

▢ 예방적 활동

가. 중점관리 위험요인에 대한 현장 단위 안전대책 수립 및 시행

구분	계	관제	고객서비스	차량	승무	기술
안전대책 수 (건)	112	7	8	34	7	56

[기술분야 부서별 대책 현황 : 총 56건]

전기	정보통신	궤도	신호	기계	전자	토목	건축	승강기	PSD	장비
4	3	4	11	5	1	8	3	4	10	3

나. 현장 위험관리 분과조직 실무 지원 및 안전대책 이행실태 점검

○ 현장 방문 대면식 지원 : 총 62회

- 22개 고객서비스안전센터(권역별 2회 집합식 지원), 호선별 차량사업소 14회,

호선별 승무사업소 11회, 기술분야 사업소 15회

현장 방문 실무지원

○ 비 대면식 실무지원 : 1회

- 승무, 차량, 기술분야 현장 안전대책 관리 개선방안 도출 및 공유

다. 현장 위험관리 분과조직 구성원 대상 전문교육 실시

○ 집합식 대면 교육 : 총 2회(6월,10월) 실시, 내부 강사, 54명 교육

○ 비대면식 열람 교육 : 현장 위험관리 실무 가이드 작성, 인쇄 및 배포

집합식 전문교육 시행		위험관리 실무 가이드

라. 위험요인 차단 및 제거 등 위한 안전지도원 현장 점검

○ 안전지도원 총 10명 5개조 (2인 1조) 가동

마. 현장 여건 발생에 따른 각종 위험도평가 시행 지원 및 독려

○ 하남선(5호선연장) 개통 관련 변경위험도평가 【하남선운영준비단TF-209, ’20.12.4】

○ 9호선 3단계구간 초기위험도평가 【9호선운영부문-6788, ’20.5.27】

○ 6호선 신내역(환승설비) 신호분야 초기위험도평가【신호처-6338, ’20.12.18】

바. 2021 차세대 통합시스템 위험관리분야 개발 지원

▢ 사후적 활동

가. 분기 단위 위험기록대장 갱신(사고·장애 신규 위험요인 반영) 및 공유

○ 위험요인 현황 : 2020년 3분기 기준 총 775건(노출형 533, 잠재형 242)

서울교통공사 위험요인식별목록 구성	위험요인 식별목록 내역 [HL 2020-3]

나. 분기 단위 위험저감 안전대책 효과 검증을 위한 모니터링 실시

○ 현장 단위로 실시하고 있는 부서별 안전대책에 추진실적 파악 및 사고·장애

재발 여부 등 효과 검증 (분기 단위)

분기단위 사고·장애 발생 추세	사고·장애 발생과 위험요인간 상관성	사고·장애와 재발율간 상관성	부서별 안전대책 추진상태 모니터링
2020년도 3분기 위험저감 안전대책 모니터링 수행 (예)

다. 철도안전관리체계 위험관리 내부점검 등 수검결과 반영 개선

6	현장 단위 위험저감 중점관리 안전대책 시행	RISK
		MANAGEMENT

▢ 대 상 : 정기위험도평가 결과를 반영하여 실행한 부서별 안전대책 총 112건

구분		계		안전대책 유형				비고
				경감	제거	차단	유지
총계		건	112	85	18	6	3
		예산(백만원)	19,555.8	6,846.4	6,838.1	5,574.3	297
관제		건	7	5	1		1	[안전대책 유형 분포] [대책 유형별 예산 분포]
		예산	-	-	-		-
고객		건	8	6	1	1
		예산	9.3	9.3	-	-
차량		건	34	26	7	1
		예산	8,069.5	2,266.1	2,561.1	3,242.3
승무		건	7	7
		예산	0	0
기술	소계	건	56	41	9	4	2
		예산	11,477	4,571	4,277	2,332	297
	전기	건	4	4
		예산	4.8	4.8
	정보 통신	건	3	2	1
		예산	39.6	39.6	-
	궤도	건	4	4
		예산	29.4	29.4
	신호	건	11	7	3		1	[부서별 사용예산(백만원)]
		예산	142.8	109.5	33.3		-
	기계	건	5	3		1	1
		예산	6,427.5	3,881.1		2,249.2	297.1
	전자	건	1		1
		예산	60		60
	토목	건	8	8
		예산	-	-
	건축	건	3	3
		예산	6.9	6.9
	승강기	건	4		3	1
		예산	3,983.3		3,982.6	0.7
	PSD	건	10	7	1	2
		예산	783	500	201	82
	장비	건	3	3
		예산	-	-

▢ 관 리 : 세부내용 붙임 #5 「4분기 현장 안전대책 모니터링 내역」 참조

◇ 안전대책을 시행했으나 1회성 사고·장애 유형에서 4건의 철도사고 및 지연운행(★) 발생됨

현행 고위험군 위주의 대책관리에서 위험요인 전반에 대한 종합적 관리로 전환 필요

◇ 특히, 1회 발생 시 피해 영향이 매우 큰 열차사고 및 사상사고에 대하여는 위험저감 개선

목표를 부서별로 할당하여 책임 관리토록 조치가 요구됨

구분		① 안전대책 추진상태 (건)					② 사고·장애 재발된 안전대책 (건)
		소계	정상	부진	미도래	취소	소계	1회	2~4회	5~9회	10회 이상
계		112	107	5	0	0	49	22	10	6	1
관제		7	7				2		1	1
고객		8	8				1	1 ★
차량		34	33	1			25	11 ★★★	9	4	1 (14회)
승무		7	7				4	3		1
기술	소계	56	52	4	0	0	17	7	9		1
	전기	4	3	1			1	1
	정보통신	3	2	1			-
	궤도	4	4				1		1
	신호	11	11				4		4
	기계	5	5				1	1
	전자	1	1				-
	토목	8	8				-
	건축	3	3				1	1
	승강기	4	3	1			4	2	1		1 (22회)
	PSD	10	9	1			5	2	3
	장비	3	3				-
▷ 실적 부진 대책과 사고·장애 발생 관계 : 특이사항 없음 ▷ 국토부 보고 대형사고(★)와 안전대책 예산 관계 : 특이사항 없음 ▷ 5회 이상 재발된 위험요인 내역
부서명		위험요인
차량		·열차 제어(전기)회로장치 – 각종 계전기 고장 (7호선 2회, 2 ~ 4호선 각 1회) ·열차 주회로(고전압)장치 – MIM 고장 (5호선 9회) ·열차 차상 신호장치 – 주/보조 타코미터 고장 (7호선 8회, 5호선 4회, 8호선 1회) ·열차 출입문장치 – 객실출입문 계전기 고장 (5호선 3회, 7호선 2회) ·열차 출입문장치 – 객실출입문 도어엔진(공기식) 결함 (총 5회)
승무		·승강장안전문 전체 개방상태 미확인 (1,2,3,4호선 각 1건, 5,7호선 각 1건)
승강기		·E/L 운행 중 갇힘 (평균 구출시간 20분, 최대 41분 소요 → 6호선 이태원역)
종합관제		·코로나19 의심환자 신고 민원 (외부적 요인)

7	2020 부서별 위험저감 안전활동 실적	RISK
		MANAGEMENT

▢ 개선 목표 달성율 및 관리상태

※ 위험저감 목표 달성율 : ● 양호 (50% 초과),  ● 일반 (0 ~ 50%),  ● 주의 (0% 미만)           (단위 : %)

분야(부서)		철도사상사고				열차 사고		지연 운행		철도 화재		시설 파손		안전 기타		시설 장애
		교통		안전
관제		4	●	75	●	9.6	●	95.3	●	80	●	-		0	●	0	●
		- 코로나19 의심환자 신고 민원 (외부적 요인)
고객		50	●	-87.9	●	9	●	80	●	62.7	●	0	●	0	●	0	●
		- 역사 내 이동 중 직원 전도/실족, 임대상가 발생 먼지로 인한 역사 내 화재감지기 오작동
차량		53.6	●	3.7	●	82	●	-36.5	●	80	●	-		-		-
		- 본선 열차 탈선, 기지 내 차량 탈선, 전삭고 직원 손가락 협착(끼임), 열차 이상 다수 발생
승무		49.1	●	39.5	●	-20.3	●	67.9	●	-		39.3	●	0	●	0	●
		- 전방 주시 소홀로 인한 열차 충돌
기술	전기	4.8	●	50.3	●	50	●	48.8	●	152.6	●	69.7	●	-		0	●
	정보 통신	-11.3	●	-33.4	●	50	●	35.8	●	42.9	●	50	●	-		0	●
		- ITV 감시모니터 현시 불량, 동호철교 외부인 무단 침입, 공사 후 지장물 미 마감 상태 방치
	궤도	16.6	●	20.4	●	45.7	●	49.7	●	26	●	50	●	0	●	0	●
		- 도유기 관리 소홀(지도원 시정조치 다수), 철교 노후 목침목 착화, 본선 적재물 외부 불꽃 착화
	신호	7.6	●	3.2	●	48.4	●	52.1	●	100	●	56.3	●	-		0	●
	기계	5	●	58.7	●	22.9	●	40.8	●	83.8	●	69	●	0	●	0	●
		- 공기조화설비 V-밸트 장력 저하 방치, 환기구 직하부 외부 불꽃 착화
	전자	-		25.4	●	-		-		80	●	-		-		0	●
	토목	32.1	●	13.4	●	100	●	56.2	●	51.5	●	56.1	●	-		0	●
	건축	19	●	4.7	●	50	●	54.2	●	75	●	-		-		0	●
		- 공사 중 용접 불꽃에 의한 주변 가연성 설비 착화
	PSD	33.6	●	-474	●	-92.9	●	7.2	●	-35	●	-5900	●	0	●	0	●
		- PSD 점검 중 승강장에서 추락, 강화유리 자파, PSD 구동부 결함으로 인한 전체 안 열림
	승강기	-	-	9.4	●	-		-		28.4	●	50	●	0	●	0	●
	장비	-	-	40.8	●	41.6	●	50	●	0	●	48.3	●	-		-
기타		56.3	●	19	●	-		42.9	●	27.8	●	-		-		-
▷ 세부내용은 붙임#6『부서별 사고‧장애 위험저감 목표달성 내역』 참조

▢ 부서별 위험저감 안전활동 참여수준 모니터링

모니터링 지표 : 5개 활동 항목

① 분기 단위 안전대책 추진상태, ② 안전대책 관리카드 관리상태, ③ 안전대책의 수행 노력

④ 사고·장애 저감 수준(경미장애 포함), ⑤ 위험저감 안전활동 주도적 수행 여부, ④ 각종

회의 및 교육 등 참여 적극성

평가방법 : 각 항목별 3점, 7개 항목 합계방식  → 총점 21점

평가항목	3점	2점	1점
①항목	부진 없음	부진 조금 있음	부진 있음
②항목	안전대책 구체적, 명확함	보통	미흡
③항목	관리건수 11건 이상	10건 이하	5건 이하
④항목	사고‧장애 50% 이상 저감	50% 미만 저감	전년과 비슷 또는 증가
⑤항목	위험관리 활동 주도적	보통	수동적
⑥항목	총괄부서 의견 수용적	보통	미흡
⑦항목	부장급 이상 적극적 참여	직원 위주로 참여	미흡

부서명	계	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	비고(포상)
차량	17.0	2	2	3	2	3	3	2	상반기 수여
승강장안전문	15.7	2	2	2	3	2	3	1.7	○
승무	14.3	3	2	2	1	2	2	2.3	○
장비	14.0	3	2	1	3	2	1	2	상반기 수여
승강기	13.8	1.5	2	1	3	2	2	2.3
전기	13.2	2.5	2	1	3	1	1	2.7
고객	13.0	3	1	2	3	1	1	2
신호	12.5	2.5	1	3	1	1	2	2
전자	12.0	3	2	1	1	1	2	2
관제	11.7	3	2	2	1	1	1	1.7
궤도	11.2	2.5	1	1	3	1	1	1.7
기계	11.2	2.5	1	1	3	1	1	1.7
토목	11.0	3	1	2	1	1	1	2
건축	10.7	3	1	1	1	1	2	1.7
정보통신	10.5	1.5	1	1	3	1	1	2
※ 특별 유공 포상 : 안전조사처 (개인 1명) - 위험관리 적정성 평가를 통한 재발 방지대책 수립 및 위험도 평가 수행 기초자료 제공

8	2020 위험저감 안전활동 총평	RISK
		MANAGEMENT

▢ 2019년도 정기위험도평가결과 고위험군 위험요인을 반영하여 2020년도에 부서별 현장 단위로 112건의 위험저감 안전대책을 시행하였음

▢ 2020년도 10월말 기준 총 296건의 사고․장애가 발생하였고 직전년도 대비 36.5% 감소한 수치이며 이중에 75%(221건)는 사전에 인지하고 있었던 위험요인에서 발생된 사항임. 국토교통부 보고건은 총 9건으로 철도안전사상사고가 3건, 운행 중 열차 탈선 및 충돌이 각 1건, 열차 이상으로 인한 지연운행이 4건 발생하였으며 안전사상사고는 분야 구분 없이 전반적으로 발생된 반면, 지연운행은 차량분야에 집중되는 특성을 보임

▢ 최근 3년간 사고․장애는 매년 35% 이상 큰 폭으로 감소하고 있으나 경미성 사고․장애 대비 철도사고 및 운행장애 등 규모성 사고는 직전년도 대비 33% 증가(6건 → 9건)하는 이상현상을 보이고 있음

특이사항으로 철도사고 및 운행장애의 위험요인 상관성 분석 결과 사고 장애 재발성과의 추세적 연관성을 발견할 수 없었으며 대부분 1회성 사고․장애에서 발생된 것으로 분석됨. 이에 따라 고위험군 위험요인 중심의 현행 위험 관리방식의 근본적 전환이 요구됨

▢ 현장 단위로 시행한 안전대책의 위험저감 실적 검증 결과 큰 사고로 이어진 안전사상사고, 열차 탈선 및 충돌, 지연운행을 제외한 나머지 사고유형에서는 전반적으로 목표개선율 대비 20% 이상 양호하게 관리 된 것으로 확인되었으나 이는 당초 개선목표를 보수적으로 설정하여 관리한 수동적 결과임을 감안, 현행 부서별로 자율적으로 설정하는 위험저감 목표치의 전반적인 상향(의무 할당)이 필요함

▢ 상기내용을 감안, 2021년도 공사 안전목표 달성을 위한 실질적인 행동 지표로 정착하기 위해 다음 개선방안에 대한 적극 시행이 필요함

9	2021 위험관리 개선 방향	RISK
		MANAGEMENT

『공사 안전목표 달성을 전제로 한 실질적 행동 지표로서의 위험관리』

구분		노출된 문제점	~	개선방안
위험요인 식별		▷ 사고·장애 발생 후에야 노출 되는 신규 위험요인이 많음 - 발생되는 사고·장애의 20% - PSD, 차량, 관제 순으로 분포		▶ 잠재적 위험요인 식별활동 강화 - 잠재적 위험요인 식별 상시 접수 현재) 반기 → 개선) 분기 - 각종 현장 안전활동 결과 반영 (안전5중 방호벽, 관행업무 개선 등)
위험도 분석		▷ 전반적인 위험도 개선목표 유지 에도 불구하고 공사 안전목표 달성에 미흡함 ▷ 심각도가 매우 큰 열차사고에 대한 보수적 개선목표 설정		▶ 안전목표 달성을 전제로 한 위험 요인별 잔존 위험도 배분 - 현재) 부서 자율적 예측 개선) 안전목표 달성 배분율 할당 ▶ 열차사고 빈도 및 심각도 개선 목표 상향(의무 할당)
안전대책 수립		▷ 위험도평가결과 중점관리 위험 요인 위주로 안전대책 수립 - 최근 단발적으로 발생되는 규모성 사고·장애 발생 추세 대응에 한계		▶ 중점관리 위험요인은 위험관리 TF 에서 주기적으로 모니터링 시행 ▶ 부서별 안전대책은 식별된 위험 요인 전반을 관리할 수 있도록 위험관리계획 수립 - 현재) 중점관리 위험요인 위주 개선) 식별 위험요인 전반 검토
안전대책 이행		▷ 안전대책의 형식적 이행 - 특히, 직원 및 작업원 안전사상 사고 유형의 경우 예측한 개선 목표 대비 실적은 매우 저조함 - 사업장 단위의 자율적 안전환경 개선 활동 부족		▶ 전사 차원의 안전사상사고 Zero화 재도입 시급 - 특히, 외부 작업원의 공사 기능실 출입 자체를 위험사건으로 취급 ▶ 관습적 업무 개선 등 대책 이행 독려(필요 시 안전예산 활용)
위험관리 프로세스		▷ 위험관리 담당자 위주의 업무 처리 - 사업장 단위 위험요인 식별 취합 및 현장 개선활동 포괄적 관리 한계		▶ 위험관리 전문교육 및 실무지원 대상 범위 확대 - 안전관리자 및 안전5중방호벽 담당자

10	향후 계획	RISK
		MANAGEMENT

▢ 상기 위험관리 개선방향에 대한 세부 해결방안 검토 및 실행

▢ 위험도평가결과 안전경영 적극 반영

붙임: 1. 전동차 장치별 위험저감 분석 내역 1식

붙임: 2. 과거 10년간 사고·장애 심각도 현황 1부

붙임: 3. 2020년도 사고·장애 발생사항 위험요인 분류내역(1 ~ 10월) 1부

붙임: 4. 4분기 위험기록대장 갱신내역 1식

붙임: 5. 4분기 현장 안전대책 모니터링 내역 1부

붙임: 6. 부서별 사고·장애 위험저감 목표달성 내역 1부. 끝.

붙임 #1)

전동차 장치별 위험저감 목표달성 내역

사고 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	개선 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
★ 열차 이상 ★	0.57	0.341	0.644	40.2	-13	-53.2	●
주회로(고전압)장치	0.0035	0.0023		34.3	100	65.7	●
고속도차단기(HB)	0.028	0.018	0.02	35.7	28.6	-7.1	●
주회로단류기(LB)	0.015	0.008	0.001	46.7	93.3	46.6	●
고전압전선	0.012	0.006	0.001	50	91.7	41.7	●
판토그라프	0.004	0.003		25	100	75	●
필터리액터	0.015	0.01	0.001	33.3	93.3	60	●
주회로분리스위치(MDS)	0.0015	0.001		33.3	100	66.7	●
인버터장치(MIM)	0.012	0.006	0.009	50	25	-25	●
보조전원장치(AIM)	0.00075	0.0005	0.004	33.3	-433.3	-466.6	●
보조전원장치(SIV)	0.0045	0.0045	0.001	0	77.8	77.8	●
보조전원장치(제어회로)	0.002	0.0015		25	100	75	●
견인전동기	0.008	0.0045	0.002	43.8	75	31.2	●
전동발전기(MG)	0.001	0.0008		20	100	80	●
주제어기함	0.0075	0.003		60	100	40	●
저항기	0.008	0.003	0.001	62.5	87.5	25	●
직류피뢰기	0.0015	0.001		33.3	100	66.7	●
컨버터/인버터장치	0.0075	0.004	0.003	46.7	60	13.3	●
기타	0.13175	0.0771	0.043	41.5	67.4	25.9	●
출입문장치	0.07	0.0425	0.106	39.3	-51.4	-90.7	●
객실출입문 DCU	0.005	0.004	0.05	20	-900	-920	●
객실출입문 DS	0.003	0.002	0.006	33.3	-100	-133.3	●
객실출입문 계전기	0.0075	0.0035	0.005	53.3	33.3	-20	●
객실출입문 도어엔진(공기식)	0.005	0.004	0.005	20	0	-20	●
객실출입문 도어엔진(전기식)	0.001	0.001	0.001	0	0	0	●
객실출입문 로울러	0.002	0.002	0.015	0	-650	-650	●
객실출입문 전선	0.0015	0.001	0.02	33.3	-1233.3	-1266.6	●
객실출입문 판넬	0.002	0.001	0.004	50	-100	-150	●
객실출입문 공기호스	0.001	0.001		0	100	100	●
출입문 작동장치	0.04	0.02		50	100	50	●
출입문코크 취급 결함	0.002	0.003		-50	100	150	●
차상신호장치	0.062	0.0245	0.093	60.5	-50	-110.5	●
ADU 결함	0.001	0.0008		20	100	80	●
ATC 안테나 결함	0.003	0.002	0.003	33.3	0	-33.3	●
ATC 유니트 결함	0.001	0.001	0.015	0	-1400	-1400	●
ATC 타코메타 결함	0.0105	0.005	0.067	52.4	-538.1	-590.5	●
ATO/ATP 결함	0.0095	0.0048	0.005	49.5	47.4	-2.1	●
ATP 엔드빔 결함	0.001	0.0008		20	100	80	●

사고 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	개선 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
기타	0.01	0.0005		95	100	5	●
차상신호장치(ATO/ATC/TWC)	0.002	0.001		50	100	50	●
차상신호장치(ATS)	0.02	0.005	0.001	75	95	20	●
ATS	0.002	0.0016	0.002	20	0	-20	●
TWC	0.002	0.002		0	100	100	●
열차종합정보장치	0.027	0.0178	0.004	34.1	85.2	51.1	●
열차종합정보장치(DU 포함)	0.027	0.0178	0.004	34.1	85.2	51.1	●
공기/제동장치	0.078	0.0503	0.09	35.5	-15.4	-50.9	●
제동검지장치	0.007	0.004		42.9	100	57.1	●
제동작용장치(BOU)	0.0225	0.018	0.003	20	86.7	66.7	●
제동장치 밸브류	0.001	0.0008	0.001	20	0	-20	●
제동장치 스위치류	0.003	0.002	0.03	33.3	-900	-933.3	●
제동전자제어유니트(ECU)	0.03	0.018	0.03	40	0	-40	●
상용/주차제동장치	0.0015	0.001	0.001	33.3	33.3	0	●
주공기압축기	0.004	0.003	0.025	25	-525	-550	●
주공기통	0.006	0.0015		75	100	25	●
CMSB	0.003	0.002		33.3	100	66.7	●
제어(전기)회로장치	0.131	0.08461	0.016	35.4	87.8	52.4	●
제어(전기)회로장치 결함	0.0115	0.00631	0.003	45.1	73.9	28.8	●
교직절환스위치(ADS)	0.012	0.004	0.001	66.7	91.7	25	●
주간제어기	0.003	0.002	0.003	33.3	0	-33.3	●
주회로스위치(LS)	0.0075	0.004		46.7	100	53.3	●
점퍼커플러	0.002	0.0015		25	100	75	●
축전지	0.015	0.0105	0.001	30	93.3	63.3	●
엔코더 판넬	0.0015	0.001	0.001	33.3	33.3	0	●
일반배전반(접촉기)	0.0045	0.002		55.6	100	44.4	●
일반배전반(차단기)	0.028	0.015		46.4	100	53.6	●
냉난방 배전반	0.001	0.0008	0.001	20	0	-20	●
계전기	0.045	0.0375	0.006	16.7	86.7	70	●
공기조화장치	0.008	0.0039	0	51.3	100	48.7	●
냉방기	0.005	0.0031		38	100	62	●
배기팬	0.003	0.0008		73.3	100	26.7	●
대차주행장치	0.01	0.00595	0	40.5	100	59.5	●
공기스프링장치 결함	0.002	0.0008		60	100	40	●
차륜 결함	0.0005	0.0004		20	100	80	●
축상 및 윤축 결함	0.0015	0.001		33.3	100	66.7	●
기어박스/행거 결함	0.004	0.00225		43.8	100	56.2	●

사고 유형	위험도 예측		발생 위험도 (C)	위험도 저감 (%)		목표 달성 ② - ① (%)
	현재 (A)	개선 (B)		목표 ① (A-B) / A	실적 ② (A-C) /A
기어커플링	0.002	0.0015		25	100	75	●
차체 연결장치	0.02	0.01225	0.22	38.8	-1000	-1038.8	●
중간연결기	0.02	0.01225	0.22	38.8	-1000	-1038.8	●
기타	0.005	0.0039	0.002	22	60	38	●
기타장치	0.002	0.0015		25	100	75	●
기타/계기류			0.001	0	0	-1	●
전조등/후미등	0.001	0.0008		20	100	80	●
창닦이장치	0.001	0.0008		20	100	80	●
운전자 기기 인식 오류	0.001	0.0008		20	100	80	●
작업 부주의			0.001	0	0	-1	●
외부요인	0.027	0.018	0.07	33.3	-159.3	-192.6	●
기온 급하강	0.015	0.008		46.7	100	53.3	●
출입문 이물질 끼임	0.012	0.01	0.07	16.7	-483.3	-500	●

붙임 #2)

과거 10년간 사고·장애 심각도 현황

구 분		계	2010년	2011년	2012년	2013년	2014년	2015년	2016년	2017년	2018년	2019년	2020년	비고
철도 사고 (건)	계	121	14	14	15	12	7	8	17	11	7	7	9	자료근거) 안전조사처 제공자료
	운행장애	49	5	6	4	6	3	4	5	6	3	3	4
	철도교통사고	25	3	3	4	1	3	2	3	2	1	1	2
	철도안전사고	47	6	5	7	5	1	2	9	3	3	3	3
지연시간 (분)		4,270	308	165	370	287	748	228	272	268	199	547	878
피해액 (백만원)		2,740.8	189.7	23.1	139.3	85.1	416.8	515.5	263.7	79.7	125.5	29.7	872.7
인명피해 (등가사망자수)		33.692	7.775	4.63	4.555	4.805	3.531	1.075	5.22	0.44	0.791	0.87	0.328

철도사고 인명피해 발생 추세 (등가사망자 수)	철도사고 피해액 발생 추세 (백만원)	운행장애 지연시간 발생 추세 (분)