2019년 서울특별시 비영리민간단체 공익활동 지원사업

슬픔치유 ‘찾아가는 사별애도 집단상담’ 기관신청서

기관명
주소
대상자 (8~10명)	연령대		총인원	총 ( ) 명
			성 별	여 ( ) 명 남 ( ) 명
사별유형	* 해당하는 곳에 ∨ 를 표시해 주세요 ▢ 배우자사별 ▢ 자녀사별 ▢ 부모사별 ▢ 형제·자매사별 ▢ 자살유가족 ▢ 기타 ( )
상담 장소
상담희망일시 (9월~11월)	* 총8회기 (매주 2시간) • 희망일시 : 월 일 ~ 월 일 (매주 요일 시)
담당자	성 명			사 무 실
	이메일			휴대전화

위와 같이 슬픔치유 ‘찾아가는 사별애도 집단상담’을 신청합니다

2019 년       월       일

대표자                          □

각당복지재단 애도심리상담센터 귀하