「현장 위험관리 실무 활성화 및 실행력 강화를 위한」

2020년도 정기위험도평가 보고서

2020. 8.

	안전관리본부
	안전지도처		위험관리TF

목   차

1. 위험도평가 개요	1

2. 위험관리 현황	3

3. 위험요인 식별	7

4. 위험도 분석	9

가. 위험사건 분석	10

나. 전년도 예측 위험도 비교	21

다. 위험도 추세 패턴 분석	23

5. 중점관리 위험요인 제시	25

6. 위험도 평가 결과	29

7. 2020 상반기 위험관리 Review 및 개선방향	32

8. 결과 활용 및 향후 계획	34

「현장 위험관리 실무 활성화 및 실행력 강화를 위한」

2020년도 상반기 정기위험도평가 결과 보고

식별된 위험요인에 대한 위험도 분석·평가를 통하여 현행 위험관리의 적정성을 진단 하고 사고·장애 저감을 위한 실효적 안전활동의 방향성을 제시코자 함

1	위험도평가 개요	RISK
		MANAGEMENT

▢ 관련근거

가. 철도안전법 제7조(안전관리체계의 승인), 제8조(안전관리체계의 유지 등)

나. 국토교통부고시 제 2019-37호('19. 1. 10.)「철도안전관리체계 기술기준」

다. 서울교통공사 철도안전관리체계 SMS“제3절 위험관리”

라. 위험도분석및평가절차예규('20. 1. 6.)

마. 안전지도처-263('20. 1. 16)「위험도 기반 현장 안전활동 자율체계 정착」을 위한 2020년도 위험관리 시행계획(안)

▢ 평가대상

◉ 철도시스템 : 여객철도(도시철도)

◉ 하부시스템 : 2개 부문, 13개 하부 시스템으로 구성

철도시스템 (2개 부문)
열차 운행 (8개 시스템)						시설 운영(5개 시스템)
신호	정보통신	열차(차량)	전철/전력	선로/PSD	관제	기계/전자	토목/건축	승강기

- 안전(Safety)은 어떤 위험(Hazard)이 초래하는 위험도(Risk)를 허용 가능한 수준으로

합리적 방법을 활용하여 제어한 상태

위험도평가 개념

▢ 평가기법

가. 철도안전법 제7조 제5항에 따른 국토교통부 고시 제2019-37호('19. 1. 10)「철도 안전관리체계 기술기준」및 별표2「철도 위험도 평가에 관한 세부기준」

나.「철도위험도평가 가이드라인(국토교통부, 2018)」및「철도시스템 위험도평가 매뉴얼(한국철도기술연구원)」

▢ 평가주체 : 안전관리체계책임자 (안전관리본부장)

▢ 참 여 자 : 서울교통공사 위험관리 구성원

총괄 (3명)	실행 (46명)	지원
안전지도처(위험관리T/F팀)	위험도분석평가T/F(본사, 단)	현업 분과조직(사업소,센터)

▢ 평가기간 : ’20. 4. 1 ∼ ’20. 7. 30 (년 2회 정기)

▢ 평가절차 :「국토교통부 철도위험도평가 가이드라인」 절차 준용

『위험도평가 적용 사고·장애 확산 이론』

	위험요인(Hazards) - 사고를 유발하거나 초래할 수 있는 불완전한 조건 또는 행동 위험사건(Hazard Event) - 예상치 못한 피해를 초래하는 사고·장애의 결정적 직접원인 으로 작용한 중요 사건 위험도(Risk) - 위험사건의 발생 확률과 그에 따른 결과 심각도로서 예상한 손실평가
Bow-Tie 이론

2	위험관리 현황	RISK
		MANAGEMENT

▢ 최근 3년간 위험도 산출 (국토교통부 가이드라인 기준)

구분	2020년도	2019년도	2018년도	비고
위험도 [명/년]	2.272	3.793	3.563	전년 대비 40% 하향 예측 (3.793 → 2.272)
위험사건 수 (건)	341	312	175
위험요인 수 (건)	753	671	512

※ 사상사고의 위험도는 년간 발생 가능한 등가사망자 수로 표현함

- 등가사망자 산출 비율 : 사망자 1명 = 중상자 10명 = 경상자 200명

▢ 전년 대비 관리대상 위험요인 증감                전년 대비 82건 증가

2019년도 (총 671건)						2020년도 (총 753건)
사고유형	위험 요인	관리대상 비율				위험 요인	관리대상 비율
사상사고	231	3.5%				255	2.35%
열차사고	63	47.6%				67	41.79%
운행장애	230	27.8%				260	33.33%
시설파손	33	36.4%				44	29.55%
화재사고	41	19.5%				44	20.45%
안전기타	15	6.7%				14	7.14%
시설장애	58	13.8%				69	10.14%

※ 관리대상 비율 : 사상사고 중상 이상, 나머지 사고 3등급 이상 사고 유발 가능한 위험요인 분포 비율

▢ 부서별 안전대책 현황

구분	계	관제	차량	승무	고객	기술											기타
						전기	통신	궤도	신호	기계	전자	토목	건축	PSD	승강	장비
위험요인 관리 (%)	100 (671건)	2.8	16.8	10.4	3.4	7.7	4.8	5.2	9.1	6.1	0.7	7	5.2	11.3	3.1	4	2.4
안전대책 건수	98건	5	32	6	6	4	3	3	9	5	1	8	3	7	3	3	-
2020 상반기 장애(사고)건수	157건 (8건)	5	71 (4)	13 (1)	1 (1)	6	3	2	14	2	-	3	-	17 (1)	17	2	1 (1)

※ 2020년 상반기에 발생한 규모성사고 8건 중 원인 조사중인「발산역 탈선」건은 기타로 분류

▢ 상반기 안전대책 이행 세부 현황

구분		계	① 안전대책 추진상태				② 안전대책 효과 검증
			정상	부진	시기 미도래	취소	정상	주의 관찰	개선중	보완 필요
총계		98	89	5	4	1	74	23	0	1
관제		5	5	-	-	-	5	-	-	-
차량		32	24	4	4	-	16	15	-	1
승무		6	6	-	-	-	4	2	-	-
고객		6	6	-	-	-	5	1	-	-
기술	소계	49	48	1	0	1	44	5	0	0
	전기	4	4	-	-	-	4	-	-	-
	정보통신	3	3	-	-	-	3	-	-	-
	궤도	3	3	-	-	-	3	-	-	-
	신호	9	9	-	-	-	9	-	-	-
	기계	5	5	-	-	-	5	-	-	-
	전자	1	1	-	-	-	1	-	-	-
	토목	8	8	-	-	-	8	-	-	-
	건축	3	3	-	-	1	3	-	-	-
	승강기	3	3	-	-	-	-	3	-	-
	PSD	7	6	1	-	-	5	2	-	-
	장비	3	3	-	-	-	3	-	-	-
·주의관찰 : 분기 1회 이상 사고(장애) 발생 ·보완 필요 : 대책의 효과가 미흡하다고 판단하여 기존 대책을 보강 또는 재수립 ·개선 중 : 사고 발생 후 2분기 이상 재발을 방지함

추진미흡	【차량분야, 4건】 - 주공기압축기 부품교체를 위한 발주 지연 (고덕) - ATC 차상제어장치 교체 지연 (창동) - SIV 부품관련 교체 지연 (모란) - 고속도차단기 점검·교체 지연 (모란) 【 PSD분야, 1건】 - PSD 전면 해지장치 수동개폐 스위치 교체 지연		【대책보완 필요, 1건】 - ATC 타코메타 불량 (도봉 차량) 【주의관찰 필요, 23건】 - 차량 15건, 승무 2건, 고객 1건 승강기 3건, PSD 2건	효과미흡

▢ 상반기 사고·장애 및 안전목표 관리 현황

전년도 상반기 대비 동 기간 중 규모성 사고·장애 급증 → 공사 안전목표 초과

구분			규모성사고		2020 상반기			2020년도 상반기 사고 내용	비고
			2018 (상)	2019 (상)	경미 장애	규모성 사고	안전 목표
계			4	4	149	8	7.2	안전목표 근거) 2020 안전관리 종합시행계획	-
철도사고	사상 사고	교통	-	1	2	-	3.9	-	안전목표 초과
		안전	2	-	7	3		- 2호선 군자기지 차륜 삭정 중 손가락 협착 - 2호선 한양대역 PSD 점검 중 선로 추락 - 4호선 상계역 역무실 근무 중 전도
	열차사고		-	-	10	2		- 5호선 발산역 전동차 견인 중 타오름 탈선 - 4호선 상계역 열차 충돌
	시설파손		-	2	22	-		-
	화재사고		-	-	7	-		-
	기 타		-	-	12	-		-
운행장애			2	1	89	3	3.3	- 4호선 창동~노원역 열차 ECU CP카드 고장 - 7호선 신풍역 열차 중간연결기 텐션바 절손 - 5호선 마장역 열차 보안제동 스프링핀 이탈	안전목표 근접

▢ 사고·장애 특성 검토

◉ 검토사항

사고·장애 발생 총괄 현황

▶ 2020년 상반기 중 사고·장애 건수는 157건으로 2019년 상반기

242건과 비교시 35% 감소했으나, 철도사고와 운행장애 등 규모성

사고는 2019년 4건 대비 8건으로 2배 증가함

구분	계	경미장애	규모성사고	규모성사고 비율
2020 (상)	157	149	8	5.1%
2019 (상)	242	238	4	1.7%

차량분야 사고·장애 현황

▶ 사고·장애의 가장 큰 비중을 차지하는 차량분야의 경우, 경미장애는

전년 대비 34% 감소했지만 운행장애 3건(부품 노후 2건, 설계 결함

1건), 철도안전사상사고 1건이 발생되어 규모성 사고는 증가함.

구분	계	경미장애	규모성사고	규모성사고 비율
2020 (상)	52	48	4	7.7%
2019 (상)	74	73	1	1.4%

안전사상사고 발생 현황

▶ 2020년에 발생한 안전사상사고 3건의 경우, 전년까지는 산재로만

분류된 직무사상사고가 국토부 철도사고 관리 강화책으로 인해

규모성 사고에 추가됨에 따라 발생 건수 크게 증가함

구분	계	경미장애	규모성사고	규모성사고 비율
2020 (상)	10	7	3	30%
2019 (상)	-	3	-	0%

미지성 사고·장애 발생 현황

▶ 2019년부터 두각 된 미지성 사고(2건, 수락산역 탈선, 광나루역

비상방수문 낙하전차선 탈락)는 2020년에도 연이어 발생되고

있는 추세로 잠재적 위험요인의 식별 및 사전활동 강조됨

구분	규모성사고	미지성사고	미지성사고 비율
2020 (상)	8	3	37.5%
2019 (상)	6	2	33.3%

※ 규모성 사고 : 인명사상, 재산피해 및 지연운행을 야기시킨 중요한 철도사고 및 운행장애로서 국토교통부에 보고하는 사고

※ 미지성(Unknown-Type) 사고 : 발생 원인 및 기여요인을 사전에 예측치 못하거나 관습적 이유 등으로 인하여 인지하지 못한 사고로서 반대의 개념은 기지성 사고라 정의함

◉ 위험관리 연관성

- 규모성 사고 8건 중 미지성 사고 3건을 제외한 나머지 사고 5건은 모두 위험요인이 식별된 상태였으나, 이 중 1건만 중점관리 안전대책을 시행하였으며 대책시행 상태에서도 운행장애 1건이 재발된 것으로 확인되었음.(차량 ECU 결함)

- 규모성 사고 발생에 따른 신규 식별 위험요인은 안전대책을 추가·보완하여 관리중에 있으나 아래 현안에 대하여는 강도 높은 개선책이 필요한 실정임

❶ 미지성 사고예방을 위한 잠재적 위험요인 식별활동 형식적 수행

❷ 부서별 예측 위험도 하향(안전 측) 평가 및 관리 기피

❸ 부서별 현장 단위 안전대책의 실효성 및 구체성 미흡 등

- 이와 더불어 부서별 위험도 측정 시 전년 측정 자료의 재활용 또는 향후 안전대책 관리 형식적 수행 등 현행 예측 위험도평가의 문제점 해결을 위하여 위험도  분석의 다변화 방안 모색이 요구됨

3	위험요인 식별	RISK
		MANAGEMENT

▢ 식 별 원

【위험요인 식별 작업선】

안전지도처(위험관리T/F팀)

전사적 위험요인 식별 및 총괄

위험도분석평가 T/F

위험요인 검토 및 확정

현업 분과조직(사업소,센터)

잠재적 위험요인 식별

▢ 최근 3년간 위험요인 및 위험사건 식별 현황

구분	2020년도		2019년도		2018년도
	위험요인	위험사건	위험요인	위험사건	위험요인	위험사건
계	753	341	671	312	512	175
사상사고	255	58	231	56	169	46
열차사고	67	42	63	41	40	19
운행장애	260	138	230	119	165	54
시설파손	44	28	33	22	64	17
화재사고	44	33	41	32	31	25
안전기타	14	7	15	9	43	14
시설장애	69	35	58	33	-	-

[년도 별 위험요인 식별 현황]

▢ 2020년도 상반기 위험요인 식별목록 현황                   (341/753)

사고 구분			세부 위험사건		요인	사고 구분		세부 위험사건		요인
철도교통사고	소계			50	129	철도안전사고	소계		116	295
	열차 (차량) 사고 (42/67)	충돌	선로상 장애물	2	4		화재 사고 (33/44)	내부 불티	2	2
			열차 이상	1	2			마찰/연마	5	6
			운전취급 결함	5	6			불법행위	2	2
			진로구성 결함	3	3			산소/가스	2	2
		탈선	선로 결함	2	3			설비과열	8	10
								외부 불티	1	1
			선로상 장애물	1	1
								유류화재	1	1
			열차 이상	2	2
								전기화재	10	18
			운전취급 결함	4	8
								기타	2	2
			진로구성 결함	2	4
							시설 파손 (28/44)	승강장안전문 훼손	1	1
			특수차 이상	1	1
								기계설비 훼손	1	1
			하중분포 불량	1	1
								레일 균열	2	3
		화재	불법행위	1	1			선로전환기 훼손	5	12
			차량 발화	1	1			소화약제 방출	7	13
		기타	선로 결함	2	2			승강기 훼손	1	1
								전기설비 훼손	3	4
			선로상 장애물	3	11
								토목구조물 훼손	5	6
			운전취급 결함	9	9
								노반/선로 침수	1	1
			진로구성 결함	1	1
								통신설비 훼손	2	2
			특수차 이상	1	7
							안전 사상사고 (50/193)	감전	8	18
	교통 사상사고 (8/62)		끼임(끌림)	2	17			끼임(끌림)	6	12
								발빠짐	1	1
			발빠짐	1	1
								산소/가스	1	1
			전도/실족	1	8
								전도/실족	12	56
								절단/베임	2	8
			질식	1	2
								질병/폭행/협박	1	1
			추락	1	4
								질식	1	9
			충격	2	30
								추락	7	35
운행장애	소계			138	260			충격	3	37
	지연운행 (138/260)		관제 불능	3	17			화상	2	5
								기타	6	10
			급전 장애	3	3
							안전기타 (7/14)	비상 대응설비 미흡	1	4
			노반/선로 침수	3	5
								승객 갇힘	2	5
			선로 결함	3	3
			선로상 장애물	4	20
								기타	4	5
			통신설비	1	1	경미성장애	소계		26	36
							시설장애 (35/69)	PSD 장애	9	33
			연기 전파	2	2
								관제설비 장애	2	2
			열차 이상	79	84
								궤도설비 장애	1	1
			운전취급 결함	16	48
								기계설비 장애	6	6
			전차선 단전	13	34
								승강설비 장애	3	6
			진로구성 결함	6	38
								신호설비 장애	1	1
			특수차 이상	2	2
								영업설비 장애	2	3
			신호설비	1	1
								전기설비 장애	2	2
			기타	2	2
								토목구조물 장애	1	1
								통신설비 장애	8	14

4	위험도 분석	RISK
		MANAGEMENT

▢ 전년 대비 개선사항

2019년도	2020년도
● 예측 위험도평가 결과의 신뢰성 미흡 - 허용단계 위험요인에서 규모성 사고 다수 발생 - 직원이 예측한 빈도 및 심각도를 기반으로 한 위험사건 분석결과의 신뢰성 부족	● 위험도 분석방법 다양화 적용 - 위험도의 세분화 (이력, 예측, 발생, 잔존) - 위험도를 세분화하여 위험도 간 추세 패턴 분석 및 전년도 예측 위험도 비교 등 보완

▢ 위험도 분석 방법

◉ 위험사건 분석

- 위험요인별 빈도 및 심각도를 예측하고 FMEA 기법을 적용하여 예측위험도 산출

→『위험사건』중심으로 평가하여 고위험군 위험요인 제시

◉ 전년도 예측 위험도 비교

- 전년 대비 위험도 예측치가 급감한『위험요인』을 분별 → 상시 모니터링 대상

위험요인 제시

◉ 위험도 추세 패턴 분석

-『위험요인』별로 위험도 종류를 세분화 평가 → 위험도 간 상호 추세 패턴을 분별

하여 중점관리 위험요인 제시

위험도 종류 세분화
➊ 이력 위험도	➋ 예측 위험도	➌ 발생 위험도	➍ 잔존 위험도
과거 10년치 규모성 사고·장애 분석 결과	위험관리 구성원의 현재 수준 예측 결과	2020년도 상반기 중 사고·장애 분석 결과	위험관리 구성원의 목표 수준 예측 결과

【추세 패턴 구분】

V 자형	一 자형	역 L 자형
과거 사고장애 이력 대비 직원 위험도 인식 미흡	안전대책의 형식적 관리 또는 실효성 미흡	구조적 또는 관습적 문제 예상치 못한 위험요인

◉ 위험사건 분석

가. 교통사상사고

○ 사고 대상별 위험도평가 현황 : 세부 내용 붙임 #2 참조

사건 유형	위험도					중요 위험사건
	계	여객	공중	직원	작업원
계	0.640	0.2739	0.0190	0.0444	0.3031
충격	0.4317	0.0880	0.0190	0.0416	0.2831	열차(차량) 충격(0.426)
끼임(끌림)	0.1190	0.0990			0.0200	열차-PSD 끼임 (0.087)
전도/실족	0.0347	0.0319		0.0028		열차 내 전도 (0.0347)
추락	0.0320	0.0320				열차(차량) 추락 (0.032)
발빠짐	0.0200	0.0200				승강장 연단 (0.02)
질식	0.0030	0.0030				위험물질 노출 (0.003)

○ 고위험군 위험요인 : 1회 사고 시 중상(0.1[명/년]) 이상 피해 예상 요인

중요 위험사건	위험요인	위험도	특성	위험목록 관리번호
열차(차량) 충격	선로 무단 침입 - PSD 출입문 비밀번호 노출	0.1	고심각	2018-영업-102
	선로 변 이동 - 0.1(명/년) 이상 개별 위험요인 없음	-	-	-

○ 프로파일 및 챠트

위험사건 유형별 위험도 프로파일	“충격”세부 위험사건 위험도 프로파일
사고 대상별 위험도 분포	“충격”사고 대상별 위험도 분포

나. 안전사상사고

○ 사고 대상별 위험도평가 현황 : 세부 내용 붙임 #2 참조

사건 유형	위험도					중요 위험사건
	계	여객	공중	직원	작업원
계	1.632	0.2548	0.1532	0.6183	0.6052
감전	0.1600			0.1495	0.0105	작업장 전기설비 취급 (0.132)
끼임(끌림)	0.3390	0.0073	0.0072	0.0668	0.2577	E/S 끼임 (0.267)
발빠짐	0.0025				0.0025	이동통로 연단 (0.025)
전도/실족	0.2146	0.0731	0.0731	0.024	0.0444	승강편의시설 (0.071)
절단/베임	0.1865	0.0004	0.0003	0.1206	0.0652	장비/자재 오취급 (0.186)
질병/폭행/협박	0.0100			0.0100		질서저해자 폭행 (0.01)
질식	0.0260	0.0005		0.0147	0.0108	위험물질 노출 (0.026)
추락	0.3290	0.1252	0.0650	0.0570	0.0818	승강장 추락 (0.109)
충격	0.1316	0.0478	0.0071	0.0254	0.0513	시설물 충격 (0.062)
화상	0.0135			0.0028	0.0107	고온부 접촉 (0.013)
기타	0.2188	0.0005	0.0005	0.1475	0.0703	반복적인 작업 노출 (0.13)

○ 고위험군 위험요인 : 1회 사고 시 중상(0.1[명/년]) 이상 피해 예상 요인

중요 위험사건	위험요인	위험도	특성	위험목록 관리번호
작업장 전기설비 취급	검수고 단로기 및 접지봉 오취급	0.12	고심각	2018-차량-415
E/S 끼임	전원 차단 확인 미흡 상태에서 E/S 내부 작업	0.25		2019-승강기-163
장비/자재 오취급	절단기 및 그라인더 등 동력장비 사용 부주의	0.12		2018-궤도-351
승강장 추락	지상 역사 창문에 투식(투척) 방호시설 부재	0.1		2018-건축-023
반복작업 노출	청소, 반복작업 및 중량물 취급	0.13		2018-차량-422

○ 프로파일(챠트)

주요 위험사건 유형별 위험도 프로파일

사고 대상별 위험도 분포	“끼임(끌림)”세부 위험사건 위험도 프로파일
“추락”세부 위험사건 위험도 프로파일
“기타” 세부 위험사건 위험도 프로파일	“전도/실족”세부 위험사건 위험도 프로파일
“절단/베임” 세부 위험사건 위험도 프로파일	“감전” 세부 위험사건 위험도 프로파일

다. 열차(차량)사고

○ 위험사건 분석 : 세부 분석내용은 붙임 #2 참조

위험사건		위험도
		충돌	탈선	화재	기타
불법행위	방화			3등급
선로 결함	궤도 틀림-수평/궤간/고저		3등급		1등급
	도상 결함		4등급
	점착력 부족				1등급
선로상 장애물	시설/설비 방치	2등급			3등급
	인터페이스 부조화				3등급
	자재/장비 방치	2등급			3등급
	특수차 탈락물		2등급
열차이상	대차 및 주행장치 결함		3등급
	차상신호장치 결함	3등급
	공기/제동장치 결함		2등급
운전취급 결함	PSD 열림 미확인 [민원]				3등급
	객실 등 소등 운행				3등급
	검수원 운전석 이탈	3등급
	고장열차 취급 결함		4등급
	과속 운행		3등급
	구원열차 과속 운행	4등급
	무정차 통과				2등급
	무허가구간 열차운행				3등급
	선로전환기 통과		3등급
	신호/지시 결함	3등급	4등급
	신호/지시 위반				3등급
	운행 전/후 확인 소홀				2등급
	이선 진입				2등급
	제동장치 결함	2등급
	제동체결 지연/미체결/완해 불량	4등급			1등급
	첫 열차 조기 발진				1등급
진로구성 결함	선로전환 취급 오류		3등급
	선로전환장치 결함		3등급
	신호/지시 결함	3등급
	신호/지시 취급 결함				1등급
	신호설비 결함	3등급
	폐색구간 진입	2등급
차량발화	엔진/기관부 과열			2등급
특수차 이상	운행중단/변경				3등급
	특수차 분리		3등급
하중분포 불량	차륜 부상		2등급

○ 고위험군 위험요인 : 위험도평가 결과 4등급 위험사건중 중요 위험요인

위험사건		위험요인	위험도	특성	위험목록 관리번호
선로결함	도상결함	도상개량 공사구간 열차 좌우 진동 발생	4등급	고심각	2019-궤도-181
운전취급 결함	고장열차 취급결함	고장열차 비상제동 시 상태확인 없이 구원 열차 가속노치 취급	4등급		2019-승무-197
	구원열차 과속 운행	구원열차 운전 제한속도 위반	4등급		2019-승무-202
	신호/지시 결함	PSD설치로 인하여 투시거리 제한 및 과주 여유거리 설정시간 부족상태에서 기관사의 운전취급 부주의	4등급		2019-승무-195
		차상 ATC 장치 오동작 상태에서 운전취급 부주의	4등급		2019-승무-194
	제동체결 지연/미체결/완해 불량	4등급 이상 개별 위험요인 없음	-	-	-

○ 프로파일 및 챠트

“열차(차량) 충돌”위험도 분포	“열차(차량) 탈선”위험도 분포
“열차(차량) 화재”위험도 분포	“열차(차량) 기타”위험도 분포

라. 지연운행

○ 위험사건 분석

① 일반시스템 관련

위험사건		위험도	위험사건		위험도
관제 불능	신호관제	3등급	운전취급 결함	ATC/ATS 전환 실념	3등급
	운전관제	3등급		PSD 닫힘 미확인	1등급
	통신관제	3등급		PSD 열림 미확인	3등급
급전 장애	FRP 전차선 결함	1등급		PSD 열림 확인 불능	2등급
	관제취급 부주의	2등급		PSD 취급 지연	3등급
	변전소 결함	2등급		관제설비 결함	2등급
기타	신형 연결기 결함	3등급		무선볼륨	1등급
	토목구조물 결함	2등급		신호/지시 위반	3등급
노반/선로 침수	배수 불량	1등급		신호/지시 취급 결함	3등급
	배수펌프 결함	2등급		신호설비 결함	2등급
	외수 유입	2등급		열차 출입문 취급 결함	3등급
선로 결함	공사 지연	2등급		열차상태 확인 미흡	3등급
	점착력 부족	2등급		운전장치 오 취급	4등급
	퇴행선 부재	2등급		제동체결 지연/미체결/완해 불량	3등급
선로상 장애물	시설/설비 방치	4등급		출입문 비정상 쇄정	2등급
	열차 탈락물	3등급		출입문 열림 미확인	2등급
	외부 장애물	2등급	전차선 단전	결속구 결함	3등급
	자재/장비 방치	4등급		급전분기이어 결함	3등급
신호설비	출발반응표지	1등급		낙하전차선 탈락	1등급
연기 전파	공사관리 소홀	1등급		변전소 결함	3등급
	환기설비 파손	1등급		섬락현상 발생	1등급
진로구성 결함	IFC 결함	3등급		섹션오버 발생	3등급
	궤도회로 낙하	4등급		열차 이상 진입	2등급
	선로전환장치 결함	3등급		전도체 접촉	3등급
	신호설비 결함	3등급		전주 결함	1등급
	신호설비 훼손	1등급		전차선 결함	3등급
	연동장치 결함	3등급		케이블 결함	3등급
통신설비	TRS 무전기	1등급		판오버 발생	2등급
특수차 이상	고장 조치	2등급		피뢰기 결함	1등급
	탈선 조치	3등급

② 열차시스템 관련 (열차 이상 → 운행중단 및 변경)

위험사건				위험도	위험사건			위험도
운행 중단 / 변경	ADU 결함			1등급	운행 중단 / 변경	상용/주차제동장치 결함		1등급
	ATC 안테나 결함			2등급		엔코더 판넬 결함		2등급
	ATC 유니트 결함			1등급		연결기 결함		2등급
	ATC 타코메타 결함			3등급		열차종합정보장치 결함		3등급
	ATO/ATP 결함			3등급		외부 요인	기온 급하강	3등급
	ATP 엔드빔 결함			1등급			출입문 이물질	2등급
	ATS 결함			2등급		운전자 운전실 기기 인식 오류		1등급
	CMSB 결함			2등급		일반 배전반	접촉기 결함	3등급
	DU 불량			1등급			차단기 결함	3등급
	MIM 결함			3등급		저항기 결함		3등급
	TWC 결함			1등급		전동발전기(MG)		1등급
	객실출입문	DCU 결함		2등급		전조등/후미등 결함		1등급
		DS 결함		2등급		점퍼커플러 결함		1등급
		계전기 결함		3등급		제동검지장치 결함		3등급
		도어엔진(공기) 결함		2등급		제동작용장치(BOU) 결함		3등급
		도어엔진(전기) 결함		1등급		제동장치 밸브류 결함		1등급
		로울러 결함		1등급		제동장치 스위치류 결함		2등급
		전선 결함		2등급		제동전자제어유니트(ECU) 결함		3등급
		판넬 결함		2등급		제어(전기)회로장치 결함		3등급
		공기호스 결함		2등급		주간제어기 결함		2등급
	견인전동기 결함			3등급		주공기압축기 결함		3등급
	계전기 결함			3등급		주공기통 결함		3등급
	고속도차단기(HB) 결함			3등급		주제어기함 결함		3등급
	고전압전선 결함			3등급		주회로(고전압)장치		2등급
	공기스프링장치 결함			1등급		주회로단류기(LB) 결함		3등급
	교직절환스위치(ADS) 결함			3등급		주회로분리스위치(MDS) 결함		1등급
	기어박스/행거 결함			2등급		주회로스위치(LS) 결함		3등급
	기어커플링 결함			1등급		중간연결기 결함		3등급
	기타장치 결함			1등급		직류피뢰기 결함		2등급
	냉난방 배전반 결함			1등급		차륜 결함		1등급
	냉방기 결함			2등급		차상신호장치(ATS) 결함		3등급
	배기팬 결함			2등급		차상신호장치(ATO/ATC/TWC) 결함		2등급
	보조 전원 장치		AIM 결함	1등급		창닦이장치 결함		1등급
			SIV 결함	3등급		축상 및 윤축 결함		2등급
			제어회로 결함	1등급		축전지 결함		3등급

위험사건		위험도	위험사건		위험도
운행 중단 / 변경	출입문 작동장치 결함	3등급	정지	공기/제동장치	1등급
	출입문코크 취급 결함	1등급		제어(전기)회로장치 결함	1등급
	컨버터/인버터장치 결함	3등급		차상신호장치 결함	3등급
	판토그라프 결함	2등급	차량 구름	정차제동 기능 부재	2등급
	필터리액터 결함	3등급

○ 고위험군 위험요인 : 위험도평가 결과 4등급 위험사건 중 중요 위험요인

위험사건		위험요인	위험도	특성	위험목록 관리번호
선로상 장애물	시설/설비 방치	4등급 이상 개별 위험요인 없음 (1~3등급)	-	-	-
	자재/장비 방치	선로 주변 차량한계 내에 자재 방치	4등급	고심각	2019-공통-097
진로구성 결함	궤도회로 낙하	4등급 이상 개별 위험요인 없음 (1~3등급)	-		-
운전취급 결함	운전장치 오취급	제동 불완해 동작 및 완해조건 이해 부족	4등급		2020-승무-013

○ 프로파일(챠트)

일반시스템 위험도(등급) 분포	열차 시스템 위험도(등급) 분포
일반시스템 세부 위험사건 위험도 프로파일	열차시스템 세부 위험사건 위험도 프로파일

마. 시설파손

○ 위험사건 분석

위험사건		위험도	위험사건		위험도
노반/선로침수	외수 유입	3등급	승강설비	E/L 급상승	1등급
레일 균열	외기 저하	3등급	전기설비	대형장비 전기 케이블 접촉	3등급
	충격 하중	3등급		전기 배선 도난	1등급
선로전환기	분기부 차량 탈선	1등급		전차선 단전	1등급
	시험선 진입	1등급	토목구조물	고가 하부 구조물	2등급
	신호/지시 취급 결함	2등급		구조물 임의 철거	2등급
	정지신호 위반 운전	3등급		구조물 중성화 및 녹 발생	1등급
	특수차 구름	2등급		지상 환기구 추돌	3등급
소화약제 방출	기능실 연기 발생	3등급		터널 직상부 굴착천공	3등급
	역사 정전	1등급	통신설비	광케이블 절단	2등급
	외부인 소방설비 취급	1등급		조작반 소손	1등급
	제어(전기)회로 훼손	1등급	PSD 파손	유리 파손	1등급
	직원 설비 취급 부주의	2등급	기계설비	조작반 소손	2등급
	화재감지기 오동작	2등급
	화재수신반 소손	1등급

○ 고위험군 위험요인 : 4등급 이상 위험사건 없음

○ 프로파일(챠트)

철도시설파손사고 위험도 분포	철도화재사고 위험도 분포

바. 화재사고

○ 위험사건 분석

위험사건		위험도	위험사건		위험도
내부불티	기능실	3등급	외부불티	기계설비 결함	1등급
	승강장	2등급	유류화재	작업장 결함	3등급
마찰/연마	PSD 결함	1등급	전기화재	PSD 결함	1등급
	궤도작업	2등급		건축설비 결함	1등급
	기계설비 결함	3등급		기계설비 결함	2등급
	레일연마	3등급		부대설비 결함	2등급
	승강설비 결함	3등급		승강설비 결함	3등급
산소/가스	공사장 결함	2등급		신호설비 결함	1등급
	전기설비 결함	3등급		전기설비 결함	2등급
설비과열	PSD 결함	3등급		조명설비 결함	3등급
	기계설비 결함	1등급		청원설비 결함	3등급
	기능실	2등급		통신설비 결함	2등급
	승강설비 결함	1등급	불법행위	궤도설비 결함	1등급
	임대설비 결함	2등급		영업설비 결함	1등급
	전기설비 결함	2등급	기타	사무실 화재	1등급
	전자설비 결함	2등급		역사 화재 확대	2등급
	통신설비 결함	2등급

○ 고위험군 위험요인 : 4등급 이상 위험사건 없음

○ 프로파일(챠트)

철도화재사고 위험도 분포	열차 시스템 위험도(등급) 분포

사. 기 타

○『안전기타』위험사건별 위험도평가 결과

위험사건		위험도	위험사건		위험도
비상대응 설비	PSD 설비 관리 미흡	2등급	기타	승객 미취급	2등급
승객 갇힘	E/L 고장	3등급		악취 발생	2등급
	승강장 더미부 진입	3등급		열차 서행 지속	2등급
	-	-		전염병 예방활동 소홀	1등급

○『시설장애』위험사건별 위험도평가 결과

위험사건		등급	위험사건		등급
PSD	가동문 결함	1등급	승강설비	스텝 파손	1등급
				역사 정전	2등급
	구동부 결함	2등급
				제어반 소손	2등급
	바닥부 결함	3등급
	비상전화장치	1등급	신호설비	UPS 차단기	1등급
	센서부 결함	3등급	영업설비	개집표기	3등급
				기타	1등급
	운영/취급 부주의	1등급
	전원부 결함	3등급	전기설비	공통	1등급
				바닥 유도등	1등급
	제어부 결함	3등급
	조작반 결함	2등급	토목구조물	방음 터널	2등급
관제설비	통신케이블	1등급	통신설비	TRS 무전기	3등급
				공통	2등급
	표준시각장치	1등급
				광전송설비 회선분배장치	1등급
궤도설비	도유기	1등급
				본선 연선통화장치	1등급
기계설비	V-밸트	1등급
	냉동기 모터	1등급
				역사 통신케이블	1등급
	스프링클러	1등급
				열차무선전화기	1등급
	열동제어기	1등급
				열차정보시스템	2등급
	오수펌프	3등급
				표시기 설정기	1등급
	환기설비 파손	1등급

○ 고위험군 위험요인 : 4등급 이상 위험사건 없음

◉ 전년도 예측 위험도 비교

가. 사고·장애 유형별 비교 현황 (위험요인 중심)

사고 유형		식별된 위험요인 수 (건)		예측 위험도			비고
		2020년도	2019년도	2020년도	2019년도	비교 차
계		753건	671	-	-		-
사상 사고	교통사상	62	57	0.640 [명/년]	1.899 [명/년]	-1.259	[예측위험도] 년간 예상 등가 사망자 수로 표시
	안전사상	193	174	1.632 [명/년]	1.894 [명/년]	-0.262
열차 (차량) 사고	충돌	15	14	47% (7건)	53% (8건)	-6%	[예측위험도] 3등급 이상 위험사건 비율로 표시
	탈선	20	20	70% (14건)	65% (13건)	+5%
	화재	2	2	50% (1건)	100% (2건)	-50%
	기타	30	27	20% (6건)	26% (7건)	-6%
시설파손		44	33	30% (13건)	36% (12건)	-6%
화재사고		44	41	20% (9건)	20% (8건)	변동없음
운행장애		260	230	33% (87건)	28% (64건)	+5%
시설장애/안전기타		83	73	11% (9건)	12% (9건)	-1%

나. 전년 대비 위험도 하향 예측 위험요인 내역

○ 사상사고

비교 기준	전년 대비 위험도 0.1 [명/년] 이상 하향 예측한 위험요인	4 건

사고 유형	위험사건	위험요인	위험도 (등급)		위험목록 관리번호	비고
			2019년	2020년
교통사상	열차/차량 충격(치임)	선로변 이동/작업	0.450	0.045	2018-공통-018	△ 90%
	열차/차량 끼임	PSD 1인 위험작업 수행	0.250	0.020	2018-PSD-009	△ 92%
	열차-PSD 끼임	장애물 검지센서 결함	0.200	0.010	2018-PSD-026	△ 95%
안전사상	승강장 추락	고가역사 창호 방호시설 미흡	0.200	0.100	2018-건축-023	△ 50%

○ 열차사고 및 지연운행 등

비교 기준	전년 대비 ALARP 영역(3~4등급)에서 허용 등급으로 예측한 위험요인	27 건

사고 유형	위험사건	위험요인	위험도 (등급)		위험목록 관리번호	비고
			2019년	2020년
열차(차량) 충돌	선로상 장애물	시설/설비 방치	3	2	2018-전기-183 2018-토목-367	-1등급
		자재/방비 방치	3	1	2018-전기-161	-2등급
	열차 이상	공기/제동장치 결함	3	2	2018-차량-024	-1등급
열차(차량) 탈선	열차 이상	차상신호장치 결함	3	2	2019-차량-019	-1등급
열차(차량) 화재	특수차 이상	엔진/기관부 과열	3	2	2018-장비-034	-1등급
열차(차량) 기타	특수차 이상	특수차 제어(전기)회로 결함	3	2	2018-장비-036 2018-장비-034	-1등급
지연운행	전차선 단전	낙하 전차선 탈락	3	1	2019-기계-050	-2등급
	열차 이상	객실출입문 도어엔진 결함	3	2	2018-차량-446-2	-1등급
		ATC 안테나 결함	3	2	2018-차량-442-2	-1등급
	운전취급 결함	PSD 열림 확인 불능	3	2	2018-통신-129	-1등급
	선로상 장애물	공사(용역) 자재/장비 방치	3	2	2018-궤도-138	-1등급
	노반 선로 침수	송수관 배관 및 배수 결함	3	2	2018-기계-358	-1등급
	관제 불능	열차운행표시판 미현시	3	2	2019-관제-066	-1등급
		개통/정지제어 계전기 결함	3	2	2019-신호-116	-1등급
		선로전환기 표시회로 불량	3	2	2018-신호-072	-1등급
	기타	토목구조물 누수	3	2	2019-토목-126	-1등급
시설파손	전기설비 파손	케이블 및 배선 도선	3	1	2018-전기-194	-2등급
	토목구조물 중성화	조류 배설물 적체	3	1	2018-토목-221	-2등급
	소화약제 방출	전기 기능실 연기 발생	3	2	2018-전기-208 2018-전기-210	-1등급
	토목구조물 파손	인접공사장 미협의 철거	3	2	2018-토목-234	-1등급
화재사고	전기설비 과열	변전소 정류기 결함	3	2	2018-전기-209	-1등급
	PSD 설비 과열	UPS 과열	3	2	2018-PSD-213 2018-PSD-238	-1등급
시설장애	PSD 미개방	제어부 결함	3	2	2019-승무-102	-1등급

◉ 위험도 추세 패턴 분석

가. 위험도 종류별 평가 현황 (위험요인 중심)

사고 유형		2020 상반기 위험요인 수	위험도			비고
			사고장애 이력	2020(상) 예측	2020(상) 발생
사상 사고	안전사상사고	193건	2.101 [명/년]	1.632 [명/년]	0.109 [명/년]	-
	교통사상사고	62건	0.779 [명/년]	0.640 [명/년]	0.002 [명/년]
열차 (차량) 사고	충돌	15건	27% (4건)	47% (7건)	33% (5건)	[위험도] 3등급 이상 위험요인 비율로 표시
	탈선	20건	25% (5건)	70% (14건)	10% (2건)
	화재	2건	50% (1건)	50% (1건)	-
	기타	30건	13% (4건)	20% (6건)	7% (2건)
시설파손		44건	18% (8건)	30% (13건)	2% (1건)
화재사고		44건	5% (2건)	20% (9건)	-
운행장애		261건	13% (34건)	33% (87건)	0.4% (1건)
시설장애/안전기타		83건	1% (1건)	10% (8건)	6% (5건)

나. 분석 현황                         ☞ 위험요인 753건 중 27건 조회

추세 패턴	패턴 분석 조건	2020 상반기 위험요인 (총 753건)
		계	사상 사고	열차 사고	지연 운행	시설 파손	화재 사고	기타 사고
계		27	1	4	17	1	-	4
➊ V 자	이력위험도: 사상 0.1 이상, 기타 사고 3~5등급 예측위험도: 사상 0.1 미만, 기타 1, 2등급 발생위험도: 상기 이력위험도 기준과 동	2			2
❷ 一 자	이력위험도: 사상 0.1 이상, 기타 사고 3~5등급 예측위험도: 상기 이력위험도 기준과 동 발생위험도: 상기 이력위험도 기준과 동	8		3	4			1
❸ 역 L 자	이력위험도: 사상 0.1 미만, 기타 사고 1, 2등급 예측위험도: 상기 이력위험도 기준과 동 발생위험도: 사상 0.1 이상, 기타 사고 3~5등급	17	1	1	11	1		3

추세 패턴 유형별 분포	사고유형별 추세 패턴 분포

다. 분석 결과

○ V 자형 : 2건 (신호 1, 차량 1)

사고 유형	위험요인	위험도 (등급)			특성	위험목록 관리번호
		이력	예측	발생
지연운행	신호 ATO 고장 → 궤도회로 낙하	3	2	3	다빈도	2018-신호-083
	열차 출입문 개폐 장애	3	2	3		2018-차량-447-3

○ 一 자형 : 8건 (차량 4, 승무 3, 승강기 1)

사고 유형	위험요인	위 험 도 (등급)			특성	위험목록 관리번호
		이력	예측	발생
열차(차량)탈선	기관사 정지신호 미준수	4	3	3	고심각	2019-승무-239
열차(차량)충돌	차량 입고 중 기관사 실념	3	3	3		2018-승무-154
열차(차량)기타	PSD 전체 개방상태 미확인	3	3	3	다빈도	2018-승무-046
지연운행	열차 이상 - 보조전원장치(SIV) 결함	3	3	3		2018-차량-417-1
	열차 이상 - 견인전동기 결함	3	3	3		2018-차량-435
	열차 이상 - 고속도차단기(HB) 결함	3	3	3		2018-차량-440-1
	열차 이상 – 출입문 계전기 결함	3	3	3		2018-차량-445-4
기타사고	E/L 운행중 여객/공중 갇힘	3	3	3		2018-승강기-462

○ 역 L 자형 : 17건 (차량 7, PSD 3, 승무 2, 신호 2, 관제 2, 전기 1)

사고 유형	위험요인	위험도 (등급)			특성	위험목록 관리번호
		이력	예측	발생
안전사상사고	작업장 내 이동 중 전도/실족	0 [명/년]	0.001 [명/년]	0.100 [명/년]	고심각	2018-영업-463
열차(차량) 탈선	운전쥐급실 선로전환 취급 오류	1	2	3	고심각	2019-승무-167
지연운행	관제 불능 – 선로전환기 표시회로 불량	2	2	3	다빈도	2018-신호-072
	관제 불능 – 통신관제 열차 무선통화 불능	-	1	3	다빈도	2020-관제-031
	송전선로 및 케이블 접속부 절연 파괴	1	1	3	고심각	2018-전기-247
	궤도회로 낙하 – 케이블/배선류 불량	1	2	3	다빈도	2019-신호-114
	열차 이상 – ATC 유니트 결함	1	1	3	고심각	2018-차량-442-1
	열차 이상 – 객실출입문 DS 결함	2	2	3	다빈도	2018-차량-445-2
	열차 이상 – 출입문 도어엔진(공기식)	2	2	3	다빈도	2018-차량-446-2
	열차 이상 – 객실 출입문 판넬 결함	2	2	3	다빈도	2018-차량-447-2
	열차 이상 – 열차종합정보장치 결함	2	2	3	다빈도	2018-차량-419
	열차 이상 – 제동장치 스위치류 결함	2	2	3	고심각	2018-차량-408-2
	열차 이상 – 주간제어기 결함	2	2	3	다빈도	2018-차량-432-1
시설파손	PSD 유리 파손	-	1	3	다빈도	2020-PSD-026
안전기타	코로나 확산에 따른 여객 민원 제기	-	1	3	다빈도	2020-관제-082
시설장애	PSD 제어반(DCU) 결함	2	1	3	다빈도	2019-PSD-084
	PSD 전원부(전원장치) 결함	-	1	3	다빈도	2020-PSD-027

5	중점관리 위험요인 제시	RISK
		MANAGEMENT

▢ 2020년도 하반기 관리대상 위험요인

구분		계	위험저감 안전대책 수립 및 이행 【해당 부서】		사고·장애 발생 모니터링 신규 【위험관리T/F팀】
			신규 사항	관리 중 사항
설명		-	2020 위험도평가 - 위험사건 분석결과 - 추세패턴 분석결과	2019 위험도평가 - 위험사건 분석결과	2020 위험도평가 - 전년도 위험도평가 결과 비교결과
계		156	27	98	31
고객서비스		8	2	6	-
차량		43	7	32	4
승무		14	7	6	1
관제		8	2	5	1
기술	전기	11	1	4	6
	정보통신	4	-	3	1
	궤도	5	1	3	1
	신호	13	2	9	2
	기계	7	-	5	2
	전자	1	-	1	-
	토목	12	-	8	4
	건축	4	-	3	1
	PSD	14	3	7	4
	승강기	4	1	3	-
	장비	6	-	3	3
기타 (공통)		2	1	-	1

사고유형별 추세 패턴 분포

▢ 사고유형별 관리대상 위험요인 내역

◉ 신규사항 (총 27건, 해당 부서 안전대책 관리)

- 교통사상사고

중요 위험사건	위험요인	위험도	특성	관리번호
선로 무단 침입	PSD 출입문 비밀번호 작업자 노출	0.1	고심각	2018-영업-102

- 안전사상사고

중요 위험사건	위험요인	위험도	특성	관리번호
E/S 끼임	전원 차단 확인 미흡 상태에서 E/S 내부 작업	0.25	고심각	2019-승강-163
장비/자재 오취급	절단기 및 그라인더 등 동력장비 사용 부주의	0.12		2018-궤도-351
반복작업 노출	청소, 반복작업 및 중량물 취급	0.13		2018-차량-422
전도/실족	역사 내 작업 중 전도/실족	0.001	역L자 추세	2018-영업-463

- 열차(차량) 사고

위험사건		위험요인	위험도	특성	관리번호
운전취급 결함	구원열차 과속 운행	구원열차 운전 제한속도 위반 → “충돌”	4등급	고심각	2019-승무-202
	고장열차 취급결함	고장열차 비상제동 시 상태확인 없이 구원 열차 가속노치 취급 → “탈선”	4등급		2019-승무-197
	신호/지시 결함	PSD설치로 인하여 투시거리 제한 및 과주 여유거리 설정시간 부족상태에서 기관사의 운전취급 부주의 → “탈선”	4등급		2019-승무-195
		차상 ATC 장치 오동작 상태에서 운전취급 부주의 → “탈선”	4등급		2019-승무-194
	제동체결 지연/미체결	차량 입고 중 기관사 실념	3등급	一자 추세	2018-승무-154
진로구성 결함	선로전환 취급 오류	운전쥐급실 선로전환 취급 오류	2등급	역L자 추세	2019-승무-167

- 시설파손

위험사건		위험요인	위험도	특성	위험목록 관리번호
PSD	유리파손	PSD 유리 파손(열차 풍 또는 온도 상승)	1등급	역L자 추세	2020-PSD-026

- 지연운행

위험사건		위험요인	위험도	특성	관리번호
선로상 장애물	자재/장비 방치	선로 주변 차량한계 내에 자재 방치	4등급	고심각	2019-공통-097
운전취급 결함	운전장치 오취급	제동 불완해 동작 및 완해조건 이해 부족	4등급		2020-승무-013
진로구성 결함	궤도회로 낙하	신호 ATO 유지관리 미흡	2등급	V자 추세	2018-신호-083
열차이상	운행중단 /변경	열차 출입문 개폐 장애	2등급		2018-차량-447-3
		ATC 유니트 결함	1등급	역L자 추세	2018-차량-442-1
		객실 출입문 DS 결함	2등급		2018-차량-445-2
		객실 출입문 판넬 결함	2등급		2018-차량-447-2
		제동장치 스위치류 결함	2등급		2018-차량-408-2
		주간제어기 결함	2등급		2018-차량-432-1
관제불능	신호관제	선로전환기 표시회로 불량	2등급		2018-신호-072
	통신관제	열차 무선통화 불능	1등급		2020-관제-031
전차선 단전	케이블 결함	송전선로 및 케이블 접속부 절연 파괴	1등급		2018-전기-247

- 안전기타

위험사건		위험요인	위험도	특성	관리번호
기타	전염병	코로나 확산에 따른 여객 민원 제기	1등급	역L자 추세	2020-관제-082

- 시설장애

위험사건		위험요인	위험도	특성	관리번호
PSD	제어부 결함	PSD 개별제어반 결함으로 인한 개방 장애	1등급	역L자 추세	2020-PSD-026
PSD	전원설비 결함	PSD 전원부 결함으로 인한 닫힘 장애			2020-PSD-027

◉ 모니터링 대상 (총 31건, 위험관리T/F팀 지속 모니터링 시행)

사고 유형	위험사건	위험요인	위험도 (등급)		위험목록 관리번호	비고
			2019년	2020년
교통사상	열차/차량 충격(치임)	선로변 이동/작업	0.450	0.045	2018-공통-018	△ 90%
	열차/차량 끼임	PSD 1인 위험작업 수행	0.250	0.020	2018-PSD-009	△ 92%
	열차-PSD 끼임	장애물 검지센서 결함	0.200	0.010	2018-PSD-026	△ 95%
안전사상	승강장 추락	고가역사 창호 방호시설 미흡	0.200	0.100	2018-건축-023	△ 50%
열차(차량) 충돌	선로상 장애물	시설/설비 방치	3	2	2018-전기-183 2018-토목-367	-1등급
		자재/방비 방치	3	1	2018-전기-161	-2등급
	열차 이상	공기/제동장치 결함	3	2	2018-차량-024	-1등급
열차(차량) 탈선	열차 이상	차상신호장치 결함	3	2	2019-차량-019
열차(차량) 화재	특수차 이상	엔진/기관부 과열	3	2	2018-장비-034
열차(차량) 기타	특수차 이상	특수차 제어(전기)회로 결함	3	2	2018-장비-036 2018-장비-034
지연운행	전차선 단전	낙하 전차선 탈락	3	1	2019-기계-050	-2등급
	열차 이상	객실출입문 도어엔진 결함	3	2	2018-차량-446-2	-1등급
		ATC 안테나 결함	3	2	2018-차량-442-2
	운전취급 결함	PSD 열림 확인 불능	3	2	2018-통신-129
	선로상 장애물	공사(용역) 자재/장비 방치	3	2	2018-궤도-138
	노반 선로 침수	송수관 배관 및 배수 결함	3	2	2018-기계-358
	관제 불능	열차운행표시판 미현시	3	2	2019-관제-066
		개통/정지제어 계전기 결함	3	2	2019-신호-116
		선로전환기 표시회로 불량	3	2	2018-신호-072
	기타	토목구조물 누수	3	2	2019-토목-126
시설파손	전기설비 파손	케이블 및 배선 도선	3	1	2018-전기-194	-2등급
	토목구조물 중성화	조류 배설물 적체	3	1	2018-토목-221	-2등급
	소화약제 방출	전기 기능실 연기 발생	3	2	2018-전기-208 2018-전기-210	-1등급
	토목구조물 파손	인접공사장 미협의 철거	3	2	2018-토목-234
화재사고	전기설비 과열	변전소 정류기 결함	3	2	2018-전기-209
	PSD 설비 과열	UPS 과열	3	2	2018-PSD-213 2018-PSD-238
시설장애	PSD 미개방	제어부 결함	3	2	2019-승무-102

6	위험도평가 결과	RISK
		MANAGEMENT

▢ 사고유형별 예측 위험도평가 결과

◉ 사상사고 :『허용 및 경감 수용 수준』

사고 구분	위험도 예측 (명/년) 위험사건 58건				비고 (국토부 지표)
	여객	공중	직원	작업원
계	0.529	0.172	0.662	0.909	2.272
교통사상사고	0.274	0.019	0.044	0.303	0.640
안전사상사고	0.255	0.153	0.618	0.606	1.632

◉ 열차사고 및 지연운행 등 :『허용 및 경감 수용 수준』

사고 구분		위험도 (등급)						3등급 이상 분포비율
		계	1	2	3	4	5
			허용 수준		경감수용 수준		차단
계		283	87	83	104	9	-	40%
철도 교통 사고	소 계	42	5	11	21	5
	열차(차량)충돌	11		4	5	2		64%
	열차(차량)탈선	13		3	7	3		77%
	열차(차량)화재	2		1	1			50%
	열차(차량)기타	16	5	3	8			50%
철도 안전 사고	소 계	68	23	25	20
	철도시설파손	28	12	8	8			29%
	철도화재	33	10	13	10			30%
	기타안전사고	7	1	4	2			29%
지연운행		138	38	40	56	4		43%
시설장애		35	21	7	7			20%

사상사고 대상별 위험도 분포	기타사고 유형별 위험도 분포	기타사고 전반적 위험도 분포

▢ 선진국 철도안전기준을 활용한 위험수준 검토 (사상사고 중심)

◉ 사상사고 대상별 1인 사망 확률

- 대상자 수 산정

최근 5년간 수송 여객

(년간 여객 수 합 /5년)

2,384,907,511 (명/년)

최근 5년간 시설이용 공중

(수송 여객 수 × 1.05)

2,504,152,886 (명/년)

직원 근무인원

(열차운행 + 유지관리인원)

17,035 (명)

- 여객 사망 확률

년 간 여객사상 위험도 종합	등가사망(E F) 0.529명/년 (교통 0.274 + 안전 0.255)
고객 수송실적/년 간(A)	2,384,907,511명/년
년 간 열차이용 빈도/여객(B)	기준 : 450회 (2회/일 × 5일/주 × 45주/년)
년 간 이용 여객 수(A/B)	5,299,794명
위험도/여객 1인	10,018,514명당 1명 사망

- 공중 사망 확률

년 간 공중사상 위험도 종합	등가사망(E F) 0.172명/년 (교통 0.019 + 안전 0.153)
공중 시설이용 실적/년 간(A)	2,504,152,886명/년
년 간 시설이용 빈도/공중(B)	기준 : 450회 (2회/일 × 5일/주 × 45주/년)
년 간 이용 공중수(A/B)	5,564,784명
위험도/공중 1인	32,353,396명당 1명 사망

※ 시설물 이용목적으로 출입하는 공중의 수는 상기 여객 수송실적과 동일 적용함

- 직원(작업원 포함) 사망 확률

년 간 직원사상 위험도 종합	등가사망(E F) 1.571명/년 (직원 0.662 + 작업 원 0.909)
직원 근무인원/년 간	17,035명/년
위험도/직원 1인	10,843명당 1명 사망

◉ 사고 대상별 위험수준 적정 여부 검토

	여객 및 공중의 위험도는 1/1,000,000명 이하로「허용 가능」수준이며 직원 및 작업 원에 대한 위험도는「경감 수용」수준으로 위험저감을 위한 지속적인 안전대책 이행 요구됨 (ALARP)

▢ 정기 위험도평가 결과 총평

◉ 사상사고 예측 위험도는 전년도 3.793[명/년] 대비 40% 감소한 2.272[명/년]으로평가되었고 선진국 기준의 객관적 안전수준 비교 결과 『허용가능 또는 경감 수용』  영역에 해당되는 것으로 확인되었음

◉ 상반기 중에 발생된 실제 규모성 사상사고는 직원 안전사상사고 유형이며 중상자 3명(0.3명/년)이 발생되어 예측 위험도 1.631[명/년]과 비교 시 상당히 하회하고 있는 상황으로 현 수준 유지 시 사상사고 위험도평가는 적정한 것으로 판단됨

◉ 열차사고 및 지연운행 등의 위험도는 전년 대비 관리대상 위험요인(3등급 이상, ALARP) 비율이 전반적으로 감소되었으며 5등급은 없는 것으로 평가되었으나

◉ 실제 상반기 중에 열차사고 및 지연운행 등 규모성 사고는 기지성(known-Type) 사고 2건, 미지성(Unknown-Type) 사고 3건이 발생된 실정으로 위험도평가 시 중점관리대상 위험요인 선별을 보다 체계화하고 잠재적 위험 요인 식별활동의 실효성향상, 안전대책 실행력 및 실질적 효과 확보 및 주기적 모니터링을 통하여 예측 위험도의 적정성을 지속적으로 검증해야 할 것으로 사료됨

7	2020 상반기 위험관리 Review 및 개선방향	RISK
		MANAGEMENT

▢ 위험관리실무 단계별 현안 및 개선방안

[추진단계]		[현안 및 개선방안]
① 사전준비		■ 위험관리 담당자 위주의 소극적·형식적 업무 수행 ⇒ 위험관리 분과 조직화 (부서장 및 P/L 업무 참여 유도) ⇒ 특히, 1~4호선 승무사업소 담당자 1인 지정으로 개선 시급
② 위험요인 식별		■ 시스템 에러로 인한 사고장애 전개 경로 인지 미흡 ⇒ 사고/장애 발생 이력 및 조사자료 등 안전정보 주기적 제공 ⇒ 직원 직무교육 시행여건 마련을 위한 사이버 교육 필요
③ 위험도 분석		■ 주무처의 현장 안전대책 모니터링 주도성 부족 ⇒ 안전대책 실행 효과검증에 대한 책임감 강화 필요 ■ 예측 위험도 측정 시 참여자의 의도적인 하향 평가 ⇒ 하향 평가 위험요인에 대한 지속적인 모니터링 수행 보완
④ 위험도 평가		■ 직원 업무접근성 개선을 위한 정보시스템 도입 시급 ⇒ 위험도평가 전반에 대한 전산시스템 개발 도입(예정)
⑤ 안전대책 실행		■ 안전대책 형식적 관리 → 실효성 미흡 (동종사고 발생) ⇒ 위험관리 분과 조직화, 관리자 및 경력자의 참여와 관심 필요 ⇒ 철도종합안전시행계획에 위험저감 안전대책의 반영 관리
⑥ ⑦ 효과 검증		■ 부서단위 구체적 개선목표 미흡 ⇒ 안전목표 달성을 위한 부서별 위험개선 지표 설정 필요 ■ 주무처의 현업 위험관리실태 모니터링 주도성 부족 (안전지도처 이행실태 점검에 의존 경향)

2019년도 철도안전관리 자가진단(위험관리 분야) 결과 반영 【안전계획처-5046, 2020.7.14】
현업 직원 위험관리 업무 애로사항	▶ 철도안전 위험도 평가와 산업안전 위험성 평가 혼동 ▶ 전담(분과)조직 구성원 위주로 실무 추진 ▶ 위험관리 업무에 대한 어려움 호소

□ 부서별 위험활동 참여수준 자체 모니터링

모니터링 지표 : 5개 활동 항목

① 위험요인 식별 수량, ② 위험요인 식별을 위한 현업 분과활동 여부, ③ 위험도 측정 시 분과

활동을 통한 현업의견 반영 여부, ④ 현장 사업소 단위 안전대책 수립 노력 정도, ⑤ 위험저감

안전대책의 실효성(사고/장애 재발 정도)

평가방법 : 각 항목별 3점, 5개 항목 합계방식  → 총점 15점

평가항목	1점	2점	3점
①항목	5건 이하 식별	6 ~ 15건 식별	16건 이상 식별
②항목	문서위주 업무 수행	현업분과회의 수행 또는 현장 방문 모니터링	좌측 행위 모두 수행
③항목
④항목	현업 안전대책 미수립	현업 안전대책 수립	적극적 수립
⑤항목	사고/장애 재발율 높음	사고/장애 재발율 보통	관리상태 매우 양호

부서명	계	① 위험요인 식별	위험분과활동		④ 안전대책 수립	⑤ 사고/장애 재발 여부	비고 (포상)
			② 위험요인 식별	③ 위험도 측정
차량	12	3	3	2	3	1	○
장비	9	1	2	2	2	2	○
기계	8	3	1	1	1	2
전자	8	1	1	1	2	3
궤도	8	2	1	1	2	2
정보통신	8	3	1	1	2	1
건축	8	1	1	1	2	3
승강기	8	2	1	1	2	2
PSD	8	1	2	2	2	1
고객	7	3	1	1	1	1
승무	7	3	1	1	1	1
전기	7	1	1	1	2	2
토목	7	1	1	1	2	2
신호	7	1	1	1	2	2
제2관제	7	1	1	1	1	3
제1관제	7	1	1	1	1	3

8	결과 활용 및 향후 계획	RISK
		MANAGEMENT

□ 위험도 평가결과 안전경영 적극 활용

□ 부서별 위험저감 개선지표를 포함한 위험관리계획 수립·이행

□ 현장 잠재적 위험요인 식별 활성화 방안 강구

□ 동종장애 재발 방지를 위한 안전대책 이행실태 점검 강화

□ 현장 위험관리 구성원 조직화 및 실무지원 방안 마련

안 전 계 획 처	←		→	기 획 처, 예 산 처
- SMS 이행 내부 심사 - 안전경영보고서 - 안전예산 심사				- 분야별 안전예산 심사 - 예산 시급성 및 타당성 검토
		2020년도 상반기 위험도평가 ① 보고서 ② 위험요인목록 (Hazard Log)
안 전 조 사 처	←		→	본사 주무 처
- 사고/장애 조사보고서 (위험관리 적정성 검토)				- 위험관리 기본계획 수립 - 현업 위험활동 지원
안 전 지 도처	←		→	현업 사업소(센터, 단)
- 동종장애 재발방지 점검 - 예방대책 이행실태 점검				- 위험관리 세부계획 수립 - 현업 위험관리 실무 이행
보 건 환 경 처	←		→	기 술 관 리 소
- 철도종사자 작업장 안전사고 예방활동				- 현업 사업소(센터, 단) 수행 위험활동 지원

【 2020년도 상반기 정기위험도평가 결과 활용선】

붙임 : 1. 2020 상반기 정기위험도평가 대상 사전 정의서 1부

2. 2020년도 상반기 위험요인식별목록(Hazard Log) 1식

3. 표준사고장애 시나리오 1식

4. 사고·장애 유형별 위험도 분석 내역 1부

5. 준-정량적 위험도평가 기준(리스크 매트릭스) 1부

6. 철도사고 등 분류기준 1부

7. 최근 5년간 고객 수송인원 현황 1부

8. 위험관리 조직 및 참여 구성원 목록 1부. 끝.

【붙임5】

【붙임6】

철도사고 등의 분류기준

철도사고	철도교통사고	열차사고	열차충돌사고
			열차탈선사고
			열차화재사고
			기타열차사고
		건널목사고
		철도교통사상사고		여객
				공중
				직원
	철도안전사고	철도화재사고
		철도안전사상사고		여객
				공중
				직원
		철도시설파손사고
		기타철도안전사고
운행장애	위험사건
	지연운행
철도재난

주) 1. 하나의 철도사고로 인하여 다른 철도사고가 유발된 경우에는 최초에 발생한 사고로 분류함

2. 철도사고 또는 운행장애가 재난으로 인하여 발생한 경우에는 재난과 철도사고 또는 운행장애 각각으로 분류함

3. 운행장애가 철도사고로 인하여 발생한 경우에는 철도사고로 분류함

4. 운행장애 중 지연운행은 제3조제2항제1호의 위험사건을 제외한 것을 말함

【붙임7】

최근 6년간 고객수송인원 현황

■ 기    간: 2015년 ~ 2020년 상반기

■ 자료출처: 고객서비스본부 전략마케팅처 수송계획팀

구분	2015년	2016년	2017년	2018년	2019년	2020년 (상반기)
수송인원	2,670,738,014	2,679,402,506	2,654,317,023	2,642,441,371	2,671,425,252	991,120,898
(일평균)	(7,317,090)	(7,340,829)	(7,272,102)	(7,239,565)	(7,318,973)	(5,445,719)
승차	1,778,174,671	1,774,163,365	1,751,579,357	1,751,695,170	1,769,156,328	657,688,042
(일평균)	(4,871,711)	(4,847,441)	(4,798,848)	(4,799,165)	(4,847,004)	(3,613,671)
환승 유입	892,563,343	905,239,141	902,737,666	890,746,201	902,268,924	333,432,856
(일평균)	(2,445,379)	(2,473,331)	(2,473,254)	(2,440,401)	(2,471,970)	(1,832,049)

※ 최근 5년간 평균 수송인원(여객) : 2,384,907,511

※ 최근 5년간 평균 수송인원(공중) : 여객인원 × 1.05 = 2,504,152,886   (순수 역사 이용 공중 5% 가정)

【붙임8】

정기위험도평가 참여자 목록

연번	구분	부서	본사, 단, 9호선 (46명)				현장 분과조직 (534명)
			선임자	구내	실무자	구내
1	T/F 총괄		심재창 안전관리본부장
2	총괄반	총괄반장	노갑진 처장	(안전지도처)
3		위험관리 TF팀	탁길훈 팀장	9470	해당없음		해당없음
4
			김재영 차장	9471
5
			이완식 과장	9472
6
7		안전계획처	전원철 과장 안한솔 주임	9436 9456
8		안전조사처	류한재 차장	9484
9		보건환경처	노경태 대리	9505
10	운영반	제1종합관제	양인석 부장	5929	권규태 차장	5933	해당없음
12		제2종합관제	백종영 부장	3122	김정규 차장	3123	-
13		서비스운영처	김영하 부장	9591	이승민 대리	9594	센터/52명
14		차량운영처	윤석근 부장	9655	박세영 과장	9658	사업소/38명
		차량계획처	서진 부장	9613	박성호 주임	9621
15		승무운영처	박종필 부장	9692	오세현 대리	9697	사업소/15명
16		전기처	김용협 부장	9746	김명선 대리	9749	사업소,관리소/55명
17		정보통신처	서형춘 부장	9811	김형렬 과장	9813	사업소,관리소/56명
18		궤도처	엄익철 부장	9771	한지훈 주임	9773	사업소,관리소/50명
19		신호처	김윤배 차장	9792	고동석 과장	9794	사업소,관리소/55명
20		PSD관리단	-	-	김진훈 과장	3732	-
22	기술반	기술계획처	양민수 팀장	9701	김용일 차장	9717	-
23		기계처	최상석 부장	9837	박채영 주임	9838	사업소,관리소/43명
24		전자처	남궁현 부장	9851	안광일 대리	9862	사업소,관리소/44명
25		토목처	양동삼 부장	9882	서정호 과장	9887	사업소,관리소/36명
26		건축처	홍승복 부장	9893	박은아 주임	9896	사업소,관리소/30명
27		승강기관리단	황무성 부장	4910	조아라 대리	4960	-
28		장비관리단	주종경 부장	4451	석정민 과장	4414	-
29	9호선 운영부문		박상열 팀장	26562721	박정선 사원	2656 2724	관리파트,센터,기술처 /10명