청소년증 [ ]분실신고서 [ ]분실신고 철회신청서
※ 색상이 어두운 난은 신고(철회)인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일자
신고(철회)인	성명					분실자와의 관계
	주민등록번호					전화번호
	주소
분실자	성명
	주민등록번호					전화번호
	주소
신고(철회) 내용	분실일자			장소
	분실(철회) 사유
청소년증의 습득 년 월 일
위와 같이 청소년증의 분실을 신고(분실신고를 철회)합니다.
					년 월 일
			신고(철회)인				(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
유의사항
1. 이 신고서는 청소년증 분실신고만 할 때 사용하시고, 청소년증을 재발급 받으려면 “청소년증 재발급 신청서”를 작성하시기 바랍니다. 2. 분실자가 직접 신고할 때에는 ‘신고(철회)인’란은 적지 않으며, "청소년증의 습득"란은 담당 공무원이 기재하는 난이므로 신고인은 기재하지 않습니다. 3. 분실된 청소년증을 되찾았을 때에는 읍･면사무소 또는 동주민센터에 철회신고를 해 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]