[붙임2]

「서울시 사회복지시설 종사자 직장 내 괴롭힘 실태조사」

개인정보 수집 및 활용 동의서 (시설 보관용)

아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 개인정보 수집‧활용사항을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 관리(보관) 기관 : 해당 시설

■ 관련 법규 : 개인정보보호법 제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제22조 등

■ 기본 개인정보 수집 및 활용(필수)

수집/활용하려는 개인의 정보	개인정보수집/활용의 목적	개인정보 제공 기관	개인정보 보유 및 이용기간
소속기관, 이메일	조사 참여 독려 연락 가능 식별 절차에 활용 설문조사에 활용	서울특별시, 호서대학교산학협력단 (실태조사 용역기관)	~ 2019년 12월 31일

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 별도의 불이익은 없습니다. 그러나 본 조사의 목적 달성을 위해 각 시설 등의 적극적인 협조를 부탁드립니다.

시설명 : ___________________________________
연번	이름	동의여부	서명	연번	이름	동의여부	서명
1		□ 동의 □ 미동의		11		□ 동의 □ 미동의
2		□ 동의 □ 미동의		12		□ 동의 □ 미동의
3		□ 동의 □ 미동의		13		□ 동의 □ 미동의
4		□ 동의 □ 미동의		14		□ 동의 □ 미동의
5		□ 동의 □ 미동의		15		□ 동의 □ 미동의
6		□ 동의 □ 미동의		16		□ 동의 □ 미동의
7		□ 동의 □ 미동의		17		□ 동의 □ 미동의
8		□ 동의 □ 미동의		18		□ 동의 □ 미동의
9		□ 동의 □ 미동의		19		□ 동의 □ 미동의
10		□ 동의 □ 미동의		20		□ 동의 □ 미동의

※ 작성 칸은 자유롭게 편집 가능 합니다