○○어린이집 국공립 전환신청서(민간 등)

소 재 지	○○구 ○○동 ○○번지 ○호	원장연락처	000-0000-0000
정원	명	현원	명	입소대기 아동 수	명	보육교직원	총 명
건물준공일		인 가 일		시설 연면적	○○○㎡(총 충)
소유주명	○○○	소유주 주 소	○○구 ○○동 00번지 0호(☎*************)
비상재해 대비시설	□양방향 대피가능(장변길이의 1/2이상 이격) □스프링클러 □비상계단 □구조대 □미끄럼틀(경사 35° 이하)
운영특성	□일반 □영아전담 □장애아전문 □장애아통합 □시간연장형 □24시간
특별활동	(현재 원에서 실시하는 특별활동 모두 기재)
반 편성 (총○반)	보육연령	○세	○~○세	○세	○~○세	○세	○~○세
현원(명)
맞벌이 자녀
어린이집 평가	유효기간	0000.0.0 까지	평가등급(점수)	A 등급 00.00점(2,3차지표의 경우)
서울형인증	유효기간	0000.0.0 까지	최초공인	00년	재평가 횟수	회
원장성명 (생년월일)	○○○ (00.00.00.)	최초임용일 (인정호봉)	’00.0.0. (00호봉)	대표자 성명	○○○	관계
원장경력	어린이집 총 근무 연수	총 ○년 ○개월	교사경력	○년 ○개월	원장경력	○년 ○개월
친인척 근무 상황	총 ○명	예) 보육교사(며느리), 취사부(친모), 기사(남편) 등 (전환시 00.0월까지 근무예정)
타 시설 운영 현황	예) ○○어린이집 소유, ○○어린이집 대표 등 ※ 해당 없는 경우“해당 없음” 기재
최근 3년 이내 시설 개선 공사 내역	년월일	금액(만원)	내 역
신청예산	리모델링비	천원	기자재비 신청액	천원
근저당 설정비	천원	※ 무상사용 기간: 년
위와 같이 국공립어린이집 확충 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) ○○구청장 귀하

※ 위 내용을 허위로 기재하는 경우, 심사 시 불이익을 받거나 전환 승인 후 취소될 수 있음.

○○어린이집 국공립 전환신청서(기존 공동주택 관리동)

시설명	○○○어린이집(○○아파트 단지 내)	정원/현원	/
소재지	○○구 ○○동 ○○번지 ○호	시설연면적	○○○㎡
단지규모	총000세대	준공일	년 월 일	어린이집 인가일	년 월 일
운영특성	□일반 □영아전담 □장애아전문 □장애아통합 □시간연장형 □24시간
이용아동	□단지내 아동 명 □단지외 아동 명
특별활동	(현재 원에서 실시하는 특별활동 모두 기재)
반 편성 (총○반)	보육연령	○세	○~○세	○세	○~○세	○세	○~○세
현원(명)
맞벌이 자녀
어린이집 평가	유효기간	0000.0.0 까지	평가등급(점수)	A 등급 00.00점(2,3차지표의 경우)
서울형인증	유효기간	0000.0.0 까지	최초공인	00년	재평가 횟수	회
원장성명 (생년월일)	○○○ (00.00.00.)	최초임용일 (인정호봉)	’00.0.0. (00호봉)	대표자 성명	○○○	관계
원장경력	어린이집 총 근무 연수	총 ○년 ○개월	교사경력	○년 ○개월	원장경력	○년 ○개월
친인척 근무 상황	총 ○명	예) 보육교사(며느리), 취사부(친모), 기사(남편) 등 (전환시 00.0월까지 근무예정)
타 시설 운영 현황	예) ○○어린이집 소유, ○○어린이집 대표 등 ※ 해당 없는 경우“해당 없음” 기재
최근 3년 이내 시설 개선 공사 내역	년월일	금액(만원)	내 역
신청예산	리모델링비	천원	기자재비 신청액	천원
잔존가치 보상희망액	천원	※ 무상사용 기간: 년
위와 같이 국공립어린이집 확충 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 ① ○○아파트 장 (서명) 신청인 ② ○○○어린이집 대표 (서명) ○○구청장 귀하

※ 위 내용을 허위로 기재하는 경우, 심사 시 불이익을 받거나 전환 승인 후 취소될 수 있음.

국공립어린이집 전환 운영계획(현재 운영자가 작성)

□ 원장 인적사항

어린이집 명칭	성 명 (생년월일)	주 요 경 력
○○어린이집	○○○ (’00.00.00)	∘원장경력(00어린이집, ’00. 0. 0~’00. 0. 0.) ∘보육 경력 등 기재 ∘

□ 운영계획

구 분	내 용
○ 구립전환 지원동기	∘ 동기, 장점 및 보육사업에 대한 열의 등 기재
○ 어린이집 운영계획	운영의지, 공공성확보, 발전방향 등

작성자	○○○○어린이집 원장 (서명) ☎ 어린이집 02-0000-0000 / 원장 휴대전화 *************

* 운영계획은 운영자가 1∼3쪽 이내로 작성

국공립어린이집 리모델링 계획서

구 분	내 용
필요부분 및 현재상태	○ 리모델링 필요성에 대해 간략히 기술 - -
비 용 산출근거	○ 총 비용 ○ 부분별 소요비용 ※ 세부 계획은 별도 자료(견적서 등) 제출 가능
공사기간 중 보육계획	○ 총공사 기간 : ○○.○.○~○.○까지 ○ 보육장소 : ○ 보육계획(내용) :
공정별 공사일정	○ ○ ○

□ 주변지도(축척 30m 다음지도 사용) - 인근 어린이집 반드시 표시

□ 어린이집 평면도(층별) * 민간 전환 및 매입 신청시 건축 준공도면 제출(필수)

□ 어린이집 사진

※ 전경, 현관, 각 층별 비상재해대비시설(비상구, 비상계단 등), 놀이터, 조리실, 화장실,  보육실, 유희실, 교사실, 자료실 등 상세 사진 첨부

- 보육실, 화장실, 조리실 등 내부 환경과 스프링클러(설치대상인 경우)가 설치되어 있는지 확인 가능한 사진(천장 사진 등) 첨부

전경	주변환경
(어린이집 건물 전체가 보이며, 주출입구와 지표면의 높이가 보이도록 첨부)	(어린이집 주변환경 첨부)
현관 / 내부 계단	놀이터
(현관 밖에서 어린이집 내부가 보이는 방향) (내부 계단이 있을 경우 계단 폭과 너비 등 상세 모양이 보이도록 첨부)	(놀이터 전경이 보이도록 첨부)
비상재해대비시설(1층)	비상재해대비시설(○층)
(비상구 입구가 보이도록 첨부)	(비상구 입구, 비상계단 등 유효폭과 너비가 보이도록 첨부)

화장실	보육실
(화장실 전체 및 변기 수 등 내부가 보이도록 첨부)	(보육실 전체가 보이도록 여러장 첨부) (스프링쿨러 설치 의무인 경우 천장 사진 추가)
조리실	유희실
(조리실 전체가 보이도록 첨부)	(유희실 전체가 보이도록 첨부) (스프링쿨러 설치 의무인 경우 천장 사진 추가)
교사실	자료실
(교사실 전체가 보이도록 첨부)	(자료실 전체가 보이도록 첨부)