질 향상(QI) 활동 회의록

▣ 부서명 : 외래팀

팀 장

도재자

간 사

박현진

일 시

2월/4월/6월/7월 마지막 주 화요일

참석자

도재자, 이미순, 박설아, 박수원, 박혜옥, 김효심, 박정민, 박현진, 오금애

□ 주제 : 외래 안전 수호 (Safe & Smile Service Team)

□ 안건 : 2016년도 QI 주제 토의 및 방안 모색

□ 토의내용

회의 개요

회의 진행 : 팀장 도재자, 간사 박현진

회의 기록 : 박정민

회의 방법 : 브레인스토밍

회의 내용

팀 구성 및 역할 분담

- 주제선정 및 팀구성 : 도재자, 이미순

- 사전조사 및 현황 분석 : 박수원, 박현진

- 벤치마킹 및 보고 : 박혜옥, 박현진

- 회 의 록  작성 : 박현진, 박정민

- 안전사고 예방 교육 : 박설아, 김효심

- 결과보고 및 발표 : 박현진

QI 주제 관련 문제 도출

구 분	환경, 시스템	환자	직원	장비
1층 외래	간호사실(1층)과 주사실 거리 상의 이유로 직접관찰이 어려움. 주사제 파손위험 주사처치 거부 및 도주 안정제 주사 후 안정장소 부재 주사 등의 수기가 많아져 인력이 부족한 가운데 단순전화민원으로 직접간호시간이 절대적으로 부족함. 내시경검사 환자 검사 중 취소 시 전 처치 약물의 처방 누락 및 약물 사용경로 증명이 어려움.	영양제 투약환자 낙상위험 보호자 부재 수액속도 조절 임의로 조작 당일 2개 진료과 이상 진료 시 챠트수발 지연으로 대기 연장	남자환자 주사 시 성추행 사건이 발생함. - 본인 수령 후 도주 혹은 이해부족으로 투약 누락 - 1층 진료가 없더라도 원내진료가 종료되어 귀가하는 시점까지 방호활동을 연장. - 진료실 내 위해도구 비치	장비 및 비품의 노후와 파손 바퀴달린 환자용 진료의자 및 좌대파손의자 노후된 혈압계 (2001년 제품) - 자궁경부암 검사용 가운 부족
2층 외래	- 진료 및 대기 상태에서 응급상황 대처시스템 부재 - 건물구조 상 직접관찰 및 안전사고 예방 ․ 대처 지연가능성	대기시간 지연으로 인해 불만민원 다수, 돌발 상황 발생가능함. 증상 자체로도 자․타해의 위험이 있는 것이 확인 될 경우 사전에 알릴 수 있는 경로가 명확치 않음.	인력의 부족으로 진료가 종료된 이후, 진료접수 이전에 원내에 머무를 경우 직원의 안전을 보장하기 어려움.	- 진료 및 대기 상태의 관찰을 보조할 CCTV의 사각지대가 많음. 추가 설치가 필요함.
낮병동	출입문 경사구조	안전에 대한 인식의 부족	직원이 1명인 경우 안전사고 대처가 신속이 이루어지기 어려울 수 있음.

QI 주제 관련 현황 분석

구 분	근접오류 (level 1)	위해사건 (level 2)	유 형	안전사고 예방 및 대응 활동	비고
1층 외래	-	1건	환자 → 간호사	12건
	1+5건	-	환자 → 간호사 (주사처치 시 자위행위) 주사 부작용(알러지) : 5건
2층 외래	-	2건	환자 → 의사 환자 → 사회복무요원	108건
낮병동	-	-	-	0
공급실	-	-	-	0
합계	6건	3건		120건

- 외래 환자 안전사고 관련 현황(2015년 1월~2015년 12월 말)

QI 주제 관련 개선활동( 5가지 영역에서 실천활동을 구분함.)

Ⅰ. 환경 ․ 시스템 ․ 장비 개선
1. 진료 및 대기 상태에서 응급상황 대처시스템 부재	1-1. 2층 외래 진료대기실 CCTV 추가 설치 1-2 1,2층 외래 전담 방호직원 상주 1-3 1,2층 외래 간호사실-방호실 직통 응급벨 설치
2. 건물구조상 직접관찰 및 안전사고 예방 ․ 대처 지연가능성	2-1 1층 외래 간호사실-주사실 및 각 진료실에 직통 응급벨 사용방법 및 응급 시 대처방법 교육
3. 주사처치와 관련한 다양한 유형의 안전사고 영양제 투약환자 낙상위험 주사제 파손위험 보호자 부재 주사처치 거부 및 도주 안정제 주사 후 안정장소 부재 남자환자 성추행	3-1 1층 외래 주사실 침대 높이 낮춤. 3-2 유리병 주사제의 경우 파손의 위험성이 있으므로 직원이 함께 수령 3-3 주사 중 소등 금지, 보호자 참여 권유 등 안전한 환경을 위한 환자의식 개선 유도. 3-4 정신건강의학과 주사제 투약 누락 예방을 위해 처방 알림(약제과 협조) 3-5 정신건강의학과 응급 약물처방 처치 시 1층 간호사실로 인수인계 시스템 구축 3-6 남자환자 주사 시 보호자 혹은 간호사 상주상태에서 스크린을 이용하여 신체노출을 방지하고 사건발생 시 주치의에게 직접보고
4. 장비 및 비품의 노후와 파손 낮병동 출입구 경사구조 바퀴달린 환자용 진료의자 및 좌대파손의자 노후된 혈압계(2001년 제품)	4-1 낮병동 낙상예방 미끄럼 방지판 설치 4-2 진료실 환자용 의자 내년도 예산편성 요청되었으나 제외됨. 4-3 노후로 인해 잦은 혈압계 고장과 혈압측정결과의 편차가 커서 신뢰도가 떨어져 2017년 혈압계 구매를 요청하여 예산에 반영됨.
Ⅱ. 직원교육
1. 안전사고 예방교육	1-1 안전사고 발생 시 협조 및 보고체계 명시화하여 빠른 대처 : 병원업무지침 활용 1-2 사례에 따른 개별적인 접근 : 다양한 상황에 대한 대처능력 향상 1-3 예측되는 안전사고 유형 파악을 위해 방호실 협조요청 사례 모음.
2. 신입직원 전입 멘토-멘티 1:1 교육	2-1 수시 교육방식으로 전입 시 공식적인 교육과 멘토-멘티 1:1방식의 개별교육
3. 병원인증을 기반으로한 교육	3-1 환자안전을 위한 환자안전 업무지침(1.1.2)-환자확인
Ⅲ. 환자교육
주사실 이용 환자 및 보호자 교육	1-1 『환자 안전 및 감염관리 수칙 준수 동의서』 마련하여 환자 및 보호자에게 주사실 이용 시 주의사항과 부작용발생에 대한 사전 교육 시행.
2. 낮병동 입원환자 교육	2-1 매주 병동모임 시에 수시 교육 : 낮병동 환자 대상 안전사고 예방 및 대처방법 등 2-2 환자안전 및 감염관리 수칙 준수 동의서 제작 및 적용
3. 정확한 환자 확인절차 필요성 및 절차 설명	3-1 접수․진료․투약․처치 전에 반복되는 확인절차에 대해 거부감을 가지지 않고 자발적인 참여가 이루어지도록 사전에 설명
Ⅳ. 협력체계
1. 간호부	1-1 정신과 주사제 처방의 경우 본인 수령 후 도주 혹은 이해부족으로 투약 누락을 예방하기 위해 주사제 처방이 있음을 1층 외래에 전화로 인계하는 체계를 갖춤. 1-2 폭력, 낙상, 성적인 문제 등 집중관찰이 필요한 환자는 의무기록 및 OCS 메모란에 기재하여 정보 공유
2. 원무과	2-1 자․타 위협이 있어 방호실 개입환자의 경우 1층 진료가 없더라도 원내 진료가 종료되어 귀가하는 시점까지 방호활동을 연장하도록 요청함. 2-2 1․2층 외래에서 방호실로 응급벨로 직접 호출하도록 원무과 시설담당자에게 시설보완을 요청하여 설치함. 2-3 전화민원 업무에 소요되는 시간을 줄여 직접간호시간의 비중을 늘리기 위해 자주 묻는 질문에 대한 표준답변을 작성하여 안내데스크에 협조를 요청함.
3. 약제과	3-1 유리병 주사제의 경우 파손의 위험을 줄이기 위해 환자 확인 후 직원에게 인수인계를 원칙으로 함. 3-2 간호부 협조와 이중 보완체계로 정신과 주사제 처방의 경우 본인 수령 후 도주 혹은 이해부족으로 투약 누락을 예방하기 위해 주사제 처방이 있음을 직원 간 알리기로 함.
Ⅴ 안전관리
감염관리 - 검사용 가운 부족 년 평균 150건/5벌	1-1 감염관리 차원에서 기존의 한 개의 자궁경부암 검사용 가운(치마)을 일정기간마다 세탁해 사용하고 있던 것을 개선하여 5개의 검사용 치마를 비치, 일회 사용 후 세탁
2. 물품관리 - 진료실 내 위해도구 비치	2-1 건강검진실에 드레싱 카트를 통합하여 관리 필요 시 간호사가 진료실로 이동하여 2명 이상이 함께 하는 상황에서 처치를 진행하여 안전사고에 대비하고 물품의 효율적인 수급관리에 기여함.
3. 약품관리 - 약물의 처방 누락 - 정확한 입출고를 증명할 객관적인 자료를 제시할 근거가 부족함.	3-1 국가건강검진 중 암검진으로 내시경시술을 하는 환자는 전 처치 후 내시경을 중단하는 경우 접수기록 전부가 삭제. - 약물의 사용경로를 파악하기 힘들고, - 정확한 입출고를 증명할 객관적인 자료를 제시할 근거가 부족함. 개선책으로 내시경 사용물품의 재료 비용을 별도로 청구하는 방식 혹은 내시경 처치 활동에 대한 기록을 남기는 방식 중 보완 가능한 방법으로 원무과 수가 담당자에게 의뢰해 해결 중에 있음.
4. 대기시간관리 - 대기시간 지연으로 인해 민원이 발생하거나 안전사고 가능성이 증가됨.	4-1 2층 외래의 경우 미예약 환자, 신환 등의 혼재와 환자수가 절대적으로 많은 것이 원인. 4-2 진료 대기시간 지연 개선 활동 『초기진료 사전 기록지』 개발 및 적용 전 시범 운영 현행 사정상 운영 유지가 어려워 활동 중단. 4-3 1층 외래의 경우 챠트 수발 지연이 대표적인 원인 - 건물 리모델링에 의무기록지 이동 동선을 고려한 부서배치 혹은 덤웨이 설치(수직으로 가능) - 의무기록지를 정신건강의학과와 타과를 분리하여 관리(인력부족으로 실행이 어려움.

QI 주제 관련 논의

계획서의 현황부분에 기간이 2015년 3월에서 2016년 2월로 잡혀 있어서 상반기 평가에서 3월부터
9월로 할 경우 하반기 최종평가가 2017년 2월까지로 완료되기가 어려울 것 같습니다. 평가기간의 조정이 필요할 것 같습니다.

➠ 년 단위 활동이므로 2016년 1월~6월을 중간평가로 7월~12월을 최종평가로 정하여 평가하도록

조정해야 할 것 같습니다.

2015년과 2016년 안전사고 건수로 결정되는 결과평가의 수가 적어 의미를 부여하기 어렵습니다.
과정평가로 활동을 지속하는 것은 어떠한지 논의가 필요합니다.

➠ 우선 결과 목표가 있어야 질 향상과정의 의미가 있으므로 진행은 그대로 하되 활동을 과정평가
위주로 하자는 의견에 지지가 많으니 결과 평가는 수치를 제시하는 정도로 의의를 둬야할 것 같습니다.

3. 안전사고의 정의를 정확히 명시하지 않았은데 어떤 기준으로 할 것인지도 명확히 해야 할 듯합니다.

➠ 인증 기준에 맞춰 근접오류, 위해사건, 적신호사건을 모두 포함하는 것이 옳을 것 같습니다.

4. 그런데 주사실에서 주사제 부작용이 발견되는 사례가 2016년 2차례 있었고, 간호사가 주사실에서
초기 관찰하는 5분 내에 발견되어 바로 조치된 경우는 엄밀히 말하여 근접오류이지만 사전에 예방하기 어려운 문제로 주사실 주사제 부작용를 물어보고 주사실에서 간호사가 일정기간 상주하며 관찰한 결과 더 큰 위험을 막은 사례입니다. 실제로 주사실과 간호사실의 거리상 문제를 해결하기 위한 다양한 대책을 강구하고 있고, 건물 리모델링 시에 의견이 반영될 수 있도록 건의할 예정입니다. 우선 질향상 활동 결과목표에 기준을 두고 볼 때 안전사고 건수 포함여부에 대해서만 논의를 하고자 합니다.

➠ 질향상 활동을 통해 안전사고가 예방 혹은 감소되었음을 목표로 잡고 수치화하고자 하는 것이므로

통계적인 혼선이 다소 발생할 가능성 있고, 근접오류 발생 이전에 예방했다고 볼 수도 있습니다. 하지만 안전사고 정의에 기준에 입각해서 주사 부작용의 경우를 즉시 발견했을 경우도 근접오류에 포함을 하는 것이 옳을 것 같습니다. 근접오류는 추후 발생될 안전사고의 유형과 통계적인 가치를 볼 때 안전사고 건수에서 제외되는 것은 옳지 않으니 포함하여 결과를 내도록 합시다.

□ 회의결과

QI 주제 관련 논의내용 답변으로 갈음함.

□ 다음 회의 일정 및 공지 사항 :

매월 4주차 화요일 (3월, 5월 외래 사정으로 익월로 연기함.)