[붙임2]

휴게실 실태조사 양식(현장조사용)

□ 기관명 : ○○구

휴게실명/주소	/
건물유형	(공공건물 / 건물임차 / 컨테이너 등 가건물)			이용주체		(직영 / 대행)
휴게실 단독건물 여부	O / X			건물 주요 용도
면적/이용자수	면적	㎡		이 용 자 수
				남	명	여		명
공간 적절 여부 (2항목)	공간		충족여부		공간		충족여부
	1인당 최소면적 (1.5㎡)		O / X		남녀구분		O / X
시설현황 (8항목)	시설		설치여부		시설		설치여부
	화장실		O / X		세탁시설		O / X
	냉방시설		O / X		환기시설		O / X
	난방시설		O / X		수면시설		O / X
	샤워시설		O / X		지상위치		O / X
비품현황 (6항목)	비품		구비여부		비품		구비여부
	냉장고		O / X		건조기		O / X
	개인사물함		O / X		정수기		O / X
	전자레인지		O / X		구급물품		O / X
시설등급 (공간+시설+비품)	(16항목 중) A: 13개 이상, B: 10개 이상, C: 10개 미만				A / B / C
소화기 비치여부	O / X			소독 실시 주기		(일 / 주 / 월) 회
관리자 지정현황	관리자 성명				연락처
개선희망사항 및 기타의견