확   인   서

○ 기관명 : 서울시자살예방센터

○ 소재지 : 구로구 가마산로 272(☎ 3458-1000)

○ 센터장 : 황 순 찬(생년월일 :         )

상기 본인은 귀 센터의 지도점검 관련, 다음과 같은 사항을 확인합니다.

년     월     일

확인자                       (서명)

점검자                       (서명)

(서명)

(서명)

서울특별시장  귀하