대형굴착공사장 유출지하수 관리실태 현장점검표

점검대상

공 사 명	위 치			시공사명		담당자성명	감리사명		담당자성명
				연락처			연락처
공 사 현 황	소유주체	층 수		굴착깊이	연면적		착공일	준공일(예정)
□ 착공 전 □ 착공 □ 준공	□ 공공 □ 민간	지상	지하	m	㎡

점검사항

점 검 항 목		점 검 결 과
유출지하수 점검사항	- 유출지하수 발생 여부 ※ 발생 시, 발생량은 정수로 표기 예시 : 소량 (×) → 5톤/일 (○)	□ 발생		□ 미발생
		※ 발생량(단위: 톤/일) :
	- 공공하수도 사용개시신고 ※「市 하수도 사용 조례」제21조 관련	□ 신고	□ 미신고		□ 해당없음
		※ 해당없음 사유 :
	- 유량계측기 설치 여부 ※「市 하수도 사용 조례」제26조 관련	□ 설치	□ 미설치		□ 해당없음
		※ 계측기 종류 : □유량계 □ 시간계 □ 전력계 ※ 계측기 미설치 시 산출방법 :
	- 유량계측기 봉인 여부 ※「市 하수도 사용 조례」제26조 관련	□ 봉인	□ 미봉인		□ 해당없음
	- 집수정 및 배수설비	※ 집수정 규모(가로×세로×높이) = ㎥
		펌프 : HP		배수관로(직경) : ㎜
기타사항	- 지하수위 계측 여부 - 지하수위 및 지반침하 자료 제출안내 ※ nyt4466@seoul.go.kr	□ 계측	□ 미계측		□ 계측종료
		※ 계측기간 :			※ 자료제출 안내 □
		※ 미계측, 계측종료 사유 :
	- 지하수에 영향을 미치는 굴착행위 신고 여부 ※「지하수법」제9조의4 관련	□ 신고	□ 미신고		□ 해당없음
		※ 해당없음 사유 :
	- 지하수 유출감소대책 신고 여부 ※「지하수법」제9조의2 관련	□ 신고	□ 미신고		□ 해당없음
		※ 해당없음 사유 :
	- 기타 지도사항	「공사장 지하수 관리 매뉴얼」안내문 배부 여부 □ Y □ N
		현장시정 사항:

위 점검대상에 대해 점검자 및 확인자(공사관계자)는 위와 같이 점검사항을 확인하였습니다.

2020년      월      일

구 분		소속	부서	성명	서명 / 날인
점 검 자	:				(인)
점 검 자	:				(인)
확 인 자	:				(인)

점검사진

<예시 : 유출지하수 발생 사진>

<예시 : 현장점검 사진>