붙임 2		코로나 19 감염예방을 위한 자가진단문진표

소 속		성 별		생년월일
성 명		연 락 처

서울소방재난본부에서는 감염병 예방관리를 위해「개인정보보호법」제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 별도 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

1. [건강상태] 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해주십시오.

□ 모두 없음   □ 37.5℃ 이상 발열(해열제 복용 유무  □ 예  □ 아니오)

□ 기침   □ 호흡곤란   □ 가래   □ 인후통   □ 두통   □ 근육통   □ 기타 :

2. [이동경로] 최근 14일 이내 방문한 곳에 대해서 답해주십시오.

1) [해외방문] 최근 14일 이내 해외(미국, 이태리, 스페인, 중국 등)를 다녀 온 적이 있습니까?

□ 없음   □ 있음 (국가/지역 :          /         , 기간 :          /         )

※ 입국시 경유한 국가 : □ 없음   □있음 (국가/지역 :          /         , 기간 :          /         )

2) [국내방문] 최근 14일 이내에 국내의 확지자 이동경로에 포함된 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 없음   □ 있음

※ 있다면 어느 장소인지 구체적으로 기입해 주세요 (                           )

3. [본인] 코로나바이러스감염증-19 관련하여 관할보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로 연락 받은 적이 있습니까?

□ 없음   □ 있음 (연락받은 날짜 :           년       월       일)

4. [주변인] 가족이나 거주를 같이 하는 사람, 친구, 지인 등 밀접하게 접촉을 하는 사람들 중 코로나바이러스감염증-19 확진 받았거나, 의심증상으로 격리, 접촉자로 자가격리가 있습니까?

□ 없음

□ 있음   ① 확진   ② 의심증상으로 격리   ③ 접촉자로 자가격리

(접촉일자           년       월       일 / 기간 :       일)

상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후 코로나바이러스감염증-19와 관련된 문제 발생시, 모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

확인일자 :           년       월       일

이름 :                                ,  서명 :                 ㄴ