<제출서식>

지 출 내 역 서

1. 발명 기본정보 [예시]

발명의 명칭	과부하 누전화재 예방 계측기
등록번호 (등록일자)		승계일자
특허권자	서울특별시	활용부서
실시권 설정형태	▢ 미설정 ▢ 통상실시권 설정 ▢ 전용실시권 설정 ▢ 외부기관 공동발명 ※ 해당 유형(통상실시권 설정 등)에 √ 로 표시

2. 산출내역

[예시]  청구금액 : 일금 사백이십만원정(￦4,200,000)

산 출 내 역
품 명	가 격	수량	산출근거		산 출 가 격
					단 가(원)	금 액
	2,435,680원	1개	2,435,680원x1개		2,435,680	2,435,680
	457,011원	1개	457,011원x1개		457,011	457,011
	458,245원	2개	458,245원x2개		458,245	916,491
	9,000원	1개	9,000원x1개		9,000	9,000
총 합						3,818,182
					공급가액	3,818,182
					부 가 세	381,818
					합 계	4,200,000

※ 천원단위 이하 절사

※ 등록보상금(발명비용): 발명을 실시하기 위해 소요된 비용으로 최대 500만원까지 지급가능-서울특별시 공무원 직무발명 보상조례 제16조②항

3. 발명자 명단

소 속	직렬	직급	이 름	지분율(%)	연락처(핸드폰)
□□실․국․본부 ▲▲과(부)․담당관
계				100

붙임 : 1. 진원정밀 세금계산서 1부.

2. 한양자석 세금계산서 1부.    끝

2014. 7. 23

작성자   ○○과 행정7급   홍 길 동 (인)

확인자   ○○과장           홍 판 서 (인)

※ 자료작성자 : (소속)◇◇, (성명)○○○, (연락처-사무실 및 휴대폰)

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※ 지출내역서 작성시 유의사항

○ 붙임서류란 영수증 및 비용관련 증빙자료를 의미함

○ 영수증은 반드시 신용카드 영수증, 현금영수증, (전자)세금계산서로 제출 要

- 면세자의 경우에만 (전자)계산서로 제출할 수 있음

- 간이과세자의 경우에는 신용카드 영수증 또는 현금 영수증으로만 제출할 수 있음

○ 시제품 제작에 필요한 예상가격을 기재하는 경우에는 예상 가격 견적서로 작성

- 해당업체로부터 확인받은 가격 견적서를 비용관련 증빙자료로 제출

- 가능한한 해당업체 2개 이상에서 확인받은 견적서를 증빙자료로 제출

서울특별시조직담당관 귀하