서식1

지방보조금 교부신청서

사 업 명
사 업 기 간
기 관 명				대 표 자
소 재 지 (주 소)	“ 도로명 주소”			전화번호
지방 보조금 교 부 신 청 (단위 : 천원)	총사업비	지방 보조금					자기자본 부 담 액	보조금 보조율 (%)
		지 원 결정액	기 교부액		금 회 교부신청액
지 방 보 조 사 업 목 적
지 방 보 조 사 업 내 용
서울특별시 지방보조금 관리 조례 제20조의 규정에 따라 위와 같이 지방보조금교부를 신청합니다. 2021년 월 일 자치구명 : (직인) 서울특별시장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 지방보조사업자 관리카드 1부

서식2

2021년 지방보조금 사업계획서

□ 사업개요

자치구명

사 업 명

사업기간

사업장 위치

사업목적

○

○

사업추진현황 및 계획

사전 행정절차	기본설계	실시설계	부지확보	최초착공	사업진도	준 공
도시계획시설결정 ’00.00.00.	용역의뢰: ’00.00.00.	용역의뢰: ’00.00.00.	% ’00.00.00. 완료예정	’00.00.00.	% *현공정내용	’00.00.00.
공유재산관리계획승인 ’00.00.00.	용역완료: ’00.00.00. 심의완료: ’00.00.00.	용역완료: ’00.00.00. 심의완료 ’00.00.00.

예    산

총사업비

천원

보조금

신청금액

천원

자부담

천원

(자부담률    %)

보 조 금

신청금액

(예산항목은 사업별 성격에 따라 변경 가능)

설계비

천원

(    %)

감리비

천원

(   %)

사업비

천원

(    %)

기타

천원

(  %)

※ 자부담은 「서울특별시 지방보조금 관리 조례」 제20조(보조신청) 제1항 제4호에 의거 사업비의 일부를 부담하는 경우에 한함.

□ 사업추진계획

1. 사 업 명 :

2. 시비 지원년도 및 금액 :

3. 사업장 위치 :

4. 사업 추진현황 및 계획 (2021. 2. 기준)

◦사업 추진현황(2020년 말까지 / 전체대비  %)

-	: 2019. 00. 00.

-	: 2019. 00. 00.

-	: 2020. 00. 00.

-	: 2020. 00. 00.

◦사업 추진계획

(2021년 상반기 / 전체대비  %)

-	: 2021. 00. 00.

-	: 2021. 00. 00.

(2021년 하반기 / 전체대비  %)

-	: 2021. 00. 00.

-	: 2021. 00. 00.

(2022년 이후 / 전체대비  %)

-	: 2022. 00. 00.

-	: 2022. 00. 00.

5. 사업비 구성

◦연도별 예산현황

(단위 : 백만원)
구 분	총사업비	’21년 이전			’21년 이후				비고
		소계	’19까지	’20년	계	’21년	’22년	’23이후
합 계
① 시설사업비
- 국 고
- 지방비
․시 비
․구 비
- 교부세
② 부지매입비

◦공정별 투자현황 및 계획(시설 건립비)

(단위 : 백만원)
공 종 별	총사업비	투 자 실 적		투 자 계 획		비 고
		2019까지	2020년	2021년	2022이후
계
①설계비
②감리비
③시설부대비
④도급공사비
- 토목공사
- 건축공사
- 전기공사
- 기계설비공사
- 조경공사 등
⑤관급공사비

6. 기대효과

◦사회적 기여도(사회문제해결 등)

-

-

서식3

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

자치구명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비				사업기간
	계	국고보조금	시 보조금	구비

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                        (단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2021.    .     .

지방보조사업자   OOO 구청장 (직인)