장애인 단기거주시설 관리카드

(2017. 11. 30. 기준)

1. 기본현황

시설명			소재지								시설종류		단기거주			전화
																팩스
																E-mail
시설장		주민번호				주 소 (시설장)										핸드폰 (시설장)
시설규모	부지면적	건축면적	전용 면적		개원일			시설허가일		복지관내 시설 ( O,X)		건물 형태			소유		전월세 현황			등기내용
특기사항	예시)일반주택 2층		주말귀가여부							홈페이지
시 설 운영법인	법 인 명		법인 소재지							대표자				법인등록일				전화번호

※ 건물형태 : 일반주택, 상가, 복합건물 등 / 소유형태 : 법인, 구청, 서울시, SH공사, 민간 / 전월세현황 : 전세, 월세 시 금액 표시

※ 특기사항 : 일반주택, 상가 연립 등의 경우 층수,옥탑 등을 기재하고 기타 특기사항을 기재

※ 주말귀가여부 : 매주 일부 귀가, 매주 전부 귀가, 월1회 일부 귀가, 월1회 전부 귀가 등 자세히 기재

2. 직원현황(상근시설장, 자부담고용인력, 공익근무요원 포함)

성 명	생년월일	주 소	전문자격 증명	최종학력	2017현재 (급수 및 호봉)	현시설 근무기간	고용 형태 (자부담, 보조금, 공익근무)

3. 이용자 현황

정 원	이용 장애인 유형별 구분									이용자구분
	현 원	시각		청각		뇌병변		중복(기타)		정규 이용	수시 이용
		1-2급	3급이하	1-2급	3급이하	1-2급	3급이하	1-2급	3급이하

※ 정원은 최소 기준인 10인이 아닌 최대 정원을 말함(시설신고증 내역 기재)

※ 정규인원 및 수시인원은 이용료(입소비)납부, 이용(생활)신청서 제출한자에 한함.

4. 정규 이용자 현황(1달 이상 정규이용자 및 정기적인 수시이용자)

연번	성명	생년월일	성별	이용료	이용(생활)시작일	장애유형 (등급)	정규․ 수시 구분	수급자 여부	무연고자여부	신변처리가능여부
1	홍길동	00-00-00	남	월 150,000	2014.03.01	발달장애 (1급)	정규	×	×	×
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※ 정규인원 및 수시인원은 월 입소비용 납부자, 이용신청서 작성자

5. 대기자 현황

성 명	생년월일	대기 신청일	장애유형(등급)	수급자 여부	비고
홍길동	80-01-01	12-03-01	발달장애 (1급)	×

6. 예결산 현황

(단위 : 천원)

구분 년도	세 입							세 출
	계	보조금	법인 전입금	기부․ 후원금	이용자 부담금	기타	이월금	계	인건비	관리 운영비	프로그램 사업비	기타	이월금
2016
2017

※ 세입“계”란과 세출“계”란은 반드시 일치 / 기능보강사업비는 제외할 것

※ 2016년도는 최종결산내역서, 2017년도는 최종 예산 편성 기준

7. 설립 목적 및 주요 프로그램(우수사례 중심으로 작성)

설립목적

프로그램명	세 부 내 용

8.관련사진

외 관		내 부
프로그램 운영 모습 1		프로그램 운영 모습 2

9. 시설운영관련 건의(참고) 사항