■ 자연환경보전법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2018. 5. 28.>
(앞쪽)
생태계보전협력금 부과대상사업 인ㆍ허가등의 통보
부과대상사업		사업명
		위 치				사업면적(㎡)
		사업내용
사 업 자		상호(명칭)
		성명(대표자)			생년월일
		소재지			연락처(전화)
		사업자등록번호			법인등록번호
인ㆍ허가등 내용		근거 법률			인ㆍ허가등 명칭
		인ㆍ허가등 처분 / 처분취소일			인ㆍ허가등 기관
		인ㆍ허가등 담당 부서			연락처(전화)
생태계 훼손면적	용도지역			사업면적(㎡)			훼손면적(㎡)
	계
	주거ㆍ 상업ㆍ 공업ㆍ 계획관리 지역		지목이 전ㆍ답ㆍ임야ㆍ염전ㆍ하천ㆍ유지 또는 공원인 경우
			그 밖의 지목인 경우
	녹지지역
	생산관리지역
	농림지역
	보전관리지역
	자연환경보전지역
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
토지이용 계획	일련 번호	사업지역 토지현황							훼손면적 편입
		시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면	동ㆍ리	번지	지목	용도 지역	지적 (㎡)	편입면적 (㎡)
※ 생태계보전협력금 부과대상 사업의 시행을 위하여 토지의 용도를 변경한 경우에는 변경 전의 용도를 기준으로 작성합니다.