붙임 1	일반시민 및 단체 표창 추천 제출서류

① 공적조서(표창조례 별표4)

공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울특별시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(15) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

② 개인별 공적요약서

표창추천 유공시민 개인별 공적요약서

일련 번호	추천 순위	표창종류	표 창 년월일	요구기관 (부 서)	소 속 (주소)	성명	생년월일 (법인번호 등)	공적개요 (50자내외)

③ 공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한사항 조회결과

이중표창 등	범죄경력	산업재해	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의야기 (일시⋅내용)
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2017.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

작성시 참고사항

① 표창장에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면‧동 이상) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 이중표창 여부는 시민표창 관리시스템에서 조회(주민등록 중복확인) 및 수공기간 2년 이상 확인

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재(국무총리 표창이상)

※ 조회기관 : 경찰청 수사국 과학수사센터 ☎ 02-3150-1960~61 (전국 경찰관서에서도 조회 가능)

➡ 시장 및 장관급 상당 표창의 경우도 현지조사 및 본인 확인 등을 통해 추천제한 사유 확인 및 확인서에 해당유무 반드시 표기

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재 미보고, 증대산업발생사고) 및 노동부 공고번호 등을 기재

※ 한국산업안전보건공단 경영기획실 재해통계분석팀 ☎ 052-7030-534 (정부포상만 해당)

※ 정부포상을 제외한 표창은 고용노동부 홈페이지에서 확인(알림마당- 알려드립니다-공고-산재예방관리 불량사업장 명단)

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실 ☎ 044-200-4127

-> 공정거래위원회 홈페이지에서 확인가능

(검색창 ‘심결법위반사실조회’ 선택  - 검색창에서 (주)글자 제외한 회사명 입력 - 조회)

⑥ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

⑦ 감사원ㆍ검ㆍ경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부포상 및 표창 대상자에 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ②~⑦ 작성시 조회･확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

조회･확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

④ 서울시 홈페이지 등록 동의서

	서울시장 표창 서울시 홈페이지 등록 동의서

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□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	표창일자	공적내용
				□ 남 □ 여
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상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 표창일자 등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2017년 ____월 ____일

	성 명		(서명)