〈서식 1〉

노후고시원 안전시설 설치 신청서
고 시 원 명					전화번호
위 치
고시원 실수(실당 면적)			실(평균 실면적 ㎡)
고시원 월 입실료			원 (※실별로 입실료 등 별첨 작성)
거주자 유형			취약계층(무직, 일용직 근로자 등) 명, 학생 및 취업준비생 명, 기타 명
고시원 운영자		성 명					연락처
		주 소
		영업신고일
신청 내용
(추가) 설치 희망안전시설	간이스프링클러			완강기(갯수)		피난사다리(갯수)				옥외피난계단
	※ 공사(설치)내역은 공사비지급신청 시 완비증명서 및 설치사진과 일치하여야 함. ※ 옥외피난계단은 건축법에 적합하게 설치하여야 함. (건축임차인의 경우 건물주의 옥외피난계단 설치 동의서가 필요함)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
구비서류 : 1. 건물의 소유 및 사용에 관한 권리를 증명하는 서류(건물 등기, 임대차계약서 등), 2. 건물주 사업시행 동의서(별첨 서식2 참조) 3. 건물주 옥외피난계단 설치 동의서(별첨 서식3 참조) 4. 설계도서 및 공사(설치)내역서 (간이스프링클러, 완강기, 피난사다리, 옥외피난계단 각각) 5. 사업자등록증 사본 6. (기존)안전시설 완비증명 사본 특이사항 :

※ 취약계층 : 무직, 일용직근로자, 각 법에 따른 수급권자·차상위계층·장애인·독거노인 및 「주거취약계층 주거지원 업무처리지침」에 따른 3개월 이상 고시원 거주자

〈서식 2〉

노후 고시원 안전시설 설치 사업 건물주 동의서

(서울시 지역건축안전센터 제출용)

건물소유자 :                   (생년월일 :                    )

건물소재지 :

연  락  처 :

본인은 건물 임차인의 고시원 안전시설 설치 지원사업(소방시설 설치 등)에 동의합니다.

2019.      .      .

건물소유주 :                      (인)

건물임차인 :                      (인)

서울특별시장  귀하

〈서식 3〉

옥외피난계단 설치 건물주 동의서

(서울시 지역건축안전센터 제출용)

건물소유자 :                   (생년월일 :                    )

건물소재지 :

연  락  처 :

본인은 건물 임차인의 고시원 옥외피난계단 설치에 동의합니다.

2019.      .      .

건물소유주 :                      (인)

건물임차인 :                      (인)

서울특별시장  귀하

[별첨] 각 실별 입실료

해당 실 번호	면적(㎡)	월 입실료(원)	비고(보증금 등)	창문여부
				있음
				없음
총 합계
평 균