■ 서울특별시의회의원 윤리강령 및 윤리실천규범 조례 [별지 제1호 서식] <개정 2022. 7. 11.>
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.
연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별 건으로 작성 후 연번 부여
서울특별시의회의원 겸직(변경)신고서
성명				생년월일
소속 상임위원회 및 특별위원회
겸직내용	기관․단체명
	직위			재직기간
	수행업무 내역
	분야		협회 및 단체[ ], 도매 및 소매업[ ], 운수 및 창고업[ ], 숙박 및 음식점업[ ], 정보통신업[ ], 부동산업[ ], 공공․국방․사회보장 행정[ ], 교육서비스업[ ], 건설업[ ], 기타[ ] ※국세청 발행 사업자등록증의 사업의 종류 참조 체크
	기관 성격		민간[ ] 공공[ ]		영리성 여부			영리[ ] 비영리[ ]
	보수 수령 여부		보수 수령[ ], 보수 미수령[ ]
	보수 수령액		근로소득	월 천원, 년 천원
			근로소득 외 소득	월 천원, 년 천원
			계	원
	기관∙단체 주소					전화번호
	기타사항
「지방자치법」 제43조제3항 및 「서울특별시의회의원 윤리강령 및 윤리실천규범 조례」 제10조의2에 따라 위와 같이 겸직(변경) 사항을 신고합니다. 년 월 일 서울특별시의회의원 (서명 또는 인) 서울특별시의회의장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)