■ 자연환경보전법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 1. 5.>
(앞쪽)
생태계보전부담금 부과대상사업 인ㆍ허가등의 통보
부과대상사업			사업명
			위치				사업면적(㎡)
			사업내용
사업자			상호(명칭)
			성명(대표자)
			사무실 소재지			연락처(전화번호)
			사업자등록번호			법인등록번호
인ㆍ허가등 내용			근거 법률			인ㆍ허가등 명칭
			인ㆍ허가등 처분 / 처분취소일			인ㆍ허가등 기관
			인ㆍ허가등 담당 부서			연락처(전화번호)
생태계 훼손면적	구분				사업면적(㎡)			훼손면적(㎡)
	용도 지역	계
		주거ㆍ 상업ㆍ 공업ㆍ 계획관리 지역		지목이 전ㆍ답ㆍ임야ㆍ염전ㆍ하천ㆍ유지 또는 공원인 경우
				그 밖의 지목인 경우
		녹지지역
		생산관리지역
		농림지역
		보전관리지역
		자연환경보전지역
	생태ㆍ 자연도의 권역ㆍ지역	계
		1등급
		2등급
		3등급
		별도관리지역
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
토지이용 계획	일련 번호	사업지역 토지현황								훼손면적 편입
		시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면	동ㆍ리	번지	지목	용도 지역	생태ㆍ자연도의 권역ㆍ지역	지적 면적 (㎡)	편입면적 (㎡)
※ 생태계보전부담금 부과대상 사업의 시행을 위하여 토지의 용도를 변경한 경우에는 변경 전의 용도를 기준으로 작성합니다.